Gesetzliche und private Krankenversicherungen unterscheiden sich nicht nur im Leistungsumfang, sondern auch beim Beitragsmodell. Private Krankenversicherungen (PKV) kalkulieren vor Vertragsabschluss ein Risiko und bemessen danach die Beiträge. Gesetzliche Krankenversicherungen hingegen verzichten auf eine Risikokalkulation und bemessen die Beiträge am Einkommen der Versicherten. Die PKV nutzt diesen Unterschied, indem sie Menschen mit niedrigem Risiko zu günstigen Tarifen anwirbt.

Nun gilt bei privatwirtschaftlichen Versicherungen ein eiserner Grundsatz: Ein brennendes Haus lässt sich nicht gegen Feuer versichern. Denn es besteht nicht bloß das Risiko, sondern die Gewissheit, dass das Haus brennt. Und wenn man weiß, dass ein Haus in zehn Jahren brennen wird, ergibt es keinen Sinn, es zu versichern. Denn der Wert des Hauses muss durch die Prämien innerhalb der nächsten zehn Jahre angespart werden. Hinzu kommen die Kosten für den Vertragsabschluss und der Gewinn für die Versicherung. Ein Sparbuch ist da attraktiver.

Genauso verhält es sich bei der privaten Krankenversicherung. Wenn eine Krankheit ausgebrochen ist, kann man sie bei Vertragsabschluss nicht oder nur zu Prämien versichern, die die Kosten für ihre Behandlung vollständig decken. Wenn bekannt ist, dass eine Krankheit in zehn Jahren eintreten wird, muss die private Krankenversicherung die Prämie bei Vertragsabschluss so gestalten, dass die Kosten für die Behandlung bis dahin angespart werden. Bei einer schweren, zu erwartenden Erkrankung wird eine private Krankenversicherung sehr teuer. Und so stehen potenzielle Kunden bei einer medizinischen Untersuchung auf zukünftige Erkrankungen vor einem Dilemma: Entweder sie versichern sich privat zu hohen Kosten, wenn eine schwere Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit droht, oder sie verzichten auf die prädiktive Untersuchung. Dann blieben ihnen aber auch vorbeugende Maßnahmen und eine frühzeitige Behandlung versagt, und sie könnten ihre Lebenspläne nicht im Wissen um eine Krankheit gestalten.

Die moderne Medizin verschärft das Problem noch, denn sie will die Zukunft noch genauer vorhersagen. Mithilfe der Genetik lassen sich Erkrankungen lange vor ihrem Ausbruch vorhersagen. Auch die Sammlung großer Datenmengen und die personalisierte Medizin versprechen genauere persönliche Prognosen. Genauere Vorhersagen untergraben indes das Geschäftsmodell der privaten Versicherungswirtschaft. Sobald sich Risiken immer mehr in Richtung Gewissheit verschieben, sind sie schwerlich privat versicherbar – eben nur zu so hohen Prämien, dass man die Kosten für die Behandlung auch selbst ansparen könnte.

Wenn aus einem Risiko Gewissheit wird, müssen die privaten Versicherungen so reagieren. Würden sie stattdessen auf die Risikokalkulation verzichten, dann würden sich Menschen, die um ihr erhöhtes Krankheitsrisiko wissen, überdurchschnittlich häufig bei der PKV versichern. Denn die Versicherten könnten damit rechnen, weniger in die Versicherung einzuzahlen, als sie an Leistungen bekämen. Diese negative Selektion lässt die Kalkulation der PKV scheitern. Sie müsste die Prämien erhöhen.

Ein gemischtes System, das Patienten nach Risikokalkulation privat und andere ohne Risikokalkulation gesetzlich versichert, wird zu einem Verschiebebahnhof, wenn bessere Vorhersagen möglich sind. Die guten Risiken ließen sich preiswert privat versichern, die wahrscheinlichen oder gewissen zukünftigen Krankheiten würde man den gesetzlichen Kassen aufbürden. Womit das zentrale Argument für die derzeit diskutierte Bürgerversicherung angesprochen ist: mehr Gerechtigkeit.

Der Gesetzgeber hat reagiert und der PKV verboten, Gentests vor Vertragsabschluss durchzuführen oder bereits durchgeführte zur Kenntnis zu nehmen. Doch es hilft auf Dauer nicht, nur eine einzige medizinische Methode aus der Risikokalkulation auszuschließen, wenn die Medizin mit allen ihren Methoden und der Kombination aus vielen Daten die Prognostik verbessern will. Die PKV müsste gänzlich auf eine Risikokalkulation verzichten. Nur könnte sie dann nicht mehr mit attraktiven Policen um junge, gesunde Kunden werben.

Die privaten Krankenversicherer werben damit, ihrer Klientel den wissenschaftlichen Fortschritt schneller zukommen zu lassen. Doch genau dieser Fortschritt wird ihrem Geschäftsmodell mit verbesserter Prognostik zum Verhängnis.