Ein roter Sandweg zieht sich durch die trockene Landschaft, vorbei an Schaf-, Ziegen- und Kuhherden, endlosen Maisfeldern und kleinen Läden, die grob behauene Steine und Holz verkaufen. In einer Senke stehen ein paar unverputzte Häuser und eine Kirche aus Lehm. Deren Holzbänke sind bereits gefüllt, viele Frauen haben ihre Kinder auf dem Schoß.

Die Dorfversammlung beginnt mit einem Gebet auf Suaheli, dann geht es um die Finanzen der Gemeindemitglieder – und schließlich um Gesundheit. Eine junge Frau spricht über das, was hier mehr als jeden Zwanzigsten betrifft: HIV und Aids. Sie erklärt, wie Menschen sich anstecken und warum es so wichtig ist, die Medikamente gegen das im Körper schlummernde Virus täglich zu nehmen. Später werden sich die Bewohner des kleinen Dorfes, das knapp hundert Kilometer nördlich des Viktoriasees im Westen Kenias liegt, auf der Wiese vor der Kirche in einer langen Reihe aufstellen, um einen kostenlosen HIV-Test machen zu lassen.

Dass in Afrika südlich der Sahara Helfer aus der Stadt anreisen, um Menschen auf dem Land auf HIV zu testen, ist nichts Besonderes. Der Kontinent ist von Aids-Programmen regelrecht überzogen. Ungewöhnlich aber ist das, was passiert, als die junge Frau ihre Erklärungen zu HIV beendet hat: Zwei junge Männer kommen nach vorn und beginnen, den Dorfbewohnern von chronischen Krankheiten und ihrer Behandlung zu erzählen, von Diabetes, Bluthochdruck und von Depression, den Krankheiten also, die lange als Wohlstandskrankheiten galten. Doch die Menschen hier sind von ihnen genauso betroffen wie von HIV. Nach den Vorträgen und einer regen Fragerunde messen Helfer an einem Tisch Blutdruck, und die Dorfbewohner besteigen unter großem Hallo eine alte Metallwaage.

Die drei Helfer kommen von Ampath, einem Projekt, das die Gesundheitsversorgung Westkenias grundlegend verändert hat. Ampath gilt weit über die Grenzen des ostafrikanischen Staats hinaus als Vorbild. Von einem Aids-Programm ist es zu einer Initiative geworden, die vielen Menschen erstmals in ihrem Leben eine Behandlung chronischer Leiden in Aussicht stellt. So ist Ampath, das ursprünglich nur HIV bekämpfen wollte, paradoxerweise zu einem Sinnbild für etwas ganz anderes geworden, nämlich für ein ganzheitliches medizinisches Denken.

Damit ist das Projekt auch das beste Beispiel für eine Forderung, die sich die Regierungen der Welt vor 40 Jahren in der berühmten Erklärung von Alma-Ata selbst verordneten. Bei einer Konferenz der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1978 in Kasachstan vereinbarten sie, die verheerenden Ungleichheiten in puncto Gesundheit zwischen armen und reichen Ländern abzubauen. Wenn die WHO kommende Woche das 40-jährige Jubiläum der Alma-Ata-Konferenz feiert, soll dieser Schwur erneuert werden.* Doch um die Gesundheitsversorgung wirklich zu verbessern, das zeigt das Beispiel Ampath, muss man aufhören, einzelne Krankheiten isoliert bekämpfen zu wollen.

Ampaths Wurzeln reichen bis in das Jahr 1989 zurück, als die amerikanische University of Indiana und die Moi University im kenianischen Eldoret eine Partnerschaft schlossen. Schon damals seien in Kenia vereinzelt Menschen an Aids gestorben, erinnert sich Joe Mamlin, der damalige Medizindekan aus Indiana und Ideenvater von Ampath. "Aber als ich 2000 wieder nach Eldoret kam, war die Aids-Epidemie längst zur Hölle geworden." Zu Tausenden starben junge Menschen an dem Virus, das ihr Immunsystem aushöhlte. Spätestens da konnte auch die Weltgemeinschaft die Seuche nicht mehr übersehen.

Dann geschahen binnen weniger Jahre zwei außergewöhnliche Dinge: 2001 wurden die Patente für einige HIV-Medikamente gekippt, woraufhin ihr Preis von rund 35 Euro auf weniger als einen Euro pro Tag sank. Fast zeitgleich begannen Regierungen, private Geldgeber und NGOs, gemeinsam die Erkrankung mit Summen zu bekämpfen, die – für Gesundheitsbelange – alles bis dahin Dagewesene überstiegen. Und einer der ersten Empfänger der Millionen war Ampath.

Da die Gelder damals nur dem Ziel dienten, HIV-Kranke vor dem Tod zu bewahren und die Zahl der Neuansteckungen zu senken, bildet das Herzstück von Ampath naturgemäß eine HIV-Klinik. In Eldoret ist das ein quadratischer Steinbau mit vier monumentalen Säulen am Eingang, die ein Wellblechdach stützen. Drinnen warten Dutzende Menschen auf Holzbänken. Ein Mitarbeiter prüft regelmäßig, ob seine Patienten ihre Termine einhalten, und ruft säumige Kranke auf ihrem Handy an. Dann werden sie untersucht, Blut wird abgenommen, sie werden gewogen und befragt. Ein Arzthelfer verschreibt Medikamente gegen HIV und fragt nach Nebenwirkungen.

Das Prinzip, das zum Schlüssel für eine effiziente Behandlung geworden ist, nennt sich differenzierte Versorgung: Nicht jeder HIV-Patient muss jedes Mal von einem ausgebildeten Arzt empfangen werden, vor allem dann nicht, wenn er seine Medikamente seit Jahren regelmäßig einnimmt und nicht übermäßig unter Nebenwirkungen leidet.

Schnell aber wurde klar, dass eine rein medizinische Versorgung im Kampf gegen Aids nicht ausreicht, erinnert sich Adrian Gardner, Assistenzprofessor an der University of Indiana und Felddirektor des Ampath-Bündnisses: "Aids ist ein dreiköpfiges Monster. Der eine Kopf ist die Viruserkrankung, der zweite die Armut und der dritte der Hunger. Die Menschen kümmern sich nicht um ihren HIV-Status, wenn sie nichts zu essen haben und kein Dach über dem Kopf."

*Anmerkung der Redaktion: Inzwischen hat die Globale Konferenz zur Basisgrundversorgung stattgefunden. Die Delegierten haben sich auf eine ambitionierte Erklärung geeinigt, die Sie hier finden.

Inseln guter Versorgung inmitten maroder Gesundheitssysteme

Blick auf die Aufnahmestation des Hospitals der Moi University in Eldoret © Stefan Trappe / Caro / ullstein

Um all das zu berücksichtigen, beschäftigt Ampath auch Ernährungs- und Sozialarbeiter, Anwälte und Agrarwissenschaftler. Was diese genau tun, lässt sich fernab der HIV-Klinik beobachten. Nach zwei Stunden Autofahrt liegt am Ende einer buckeligen Piste eine Farm, die von mannshohen Maisfeldern umzingelt ist.

Der Besitzer, ein älterer Herr in beigem Anzug, empfängt auf einem staubigen Innenhof, aus einer Hütte dringt laute Musik, eine Frau wäscht in einer blauen Plastikschale Geschirr. Mehr als 30 Kleinbauern haben sich hier in einer Kooperative zusammengeschlossen. So bekommen sie mehr Geld, wenn sie ihre Ernte verkaufen. "Früher haben die Bauern hier in der Umgebung Hilfe durch das Welternährungsprogramm erhalten, weil die Felder nicht genug zu essen hergaben", erzählt der Farmbesitzer. Dann kam Ampath und brachte den Bauern bei, wie sie aus ihren Böden das Beste herausholen können: den Boden auf Mineralgehalt und pH-Wert prüfen und erst dann entscheiden, was hier angebaut werden soll; den richtigen Abstand für die jeweiligen Pflanzen einhalten; die richtigen Insektizide finden. Danach sei der Ertrag erheblich gestiegen, und die Situation habe sich umgedreht: Inzwischen sei das Welternährungsprogramm zu einem der größten Abnehmer der Ernte geworden.

Ampath unterstützt aber auch die, die es noch nicht schaffen, ihr eigenes Einkommen zu generieren. Emily zum Beispiel, die schüchtern und pausbäckig mit ihren Kühen in einem Garten an einer Ausfahrtstraße bei Eldoret steht. Das Geld, mit dem sie die Kühe gekauft hat, stammt aus einer Mikrofinanzierungsgruppe, die Ampath initiiert hat. Die Idee: Alle Teilnehmer der Gruppe zahlen monatlich ein bisschen Geld. Jeden Monat entscheidet die Gruppe dann, wer eine größere Summe ausgezahlt bekommt, um eine Anschaffung zu machen, die dann wiederum Einkommen generieren soll. Das Geld wird später mit Zinsen zurückgezahlt.

Ein weiteres Problem, auf das die Ampath-Mitarbeiter trafen, waren Hunderte von Frauen, die ihre Männer durch Aids verloren hatten.

Pamela hat ihre Haare mit einem roten Band zurückgebunden, trägt eine Schürze und redet wie ein Wasserfall. 2004 sei HIV bei ihr diagnostiziert worden, ihr Mann sei kurz darauf gestorben: "Ich war schwanger, und plötzlich stand ich ohne Job und Geld da", erinnert sie sich. Pamela arbeitet in einer Fabrikhalle in Eldoret, dem Imani-Workshop. Der Imani-Workshop ist eine Werkstatt, in der Krankenhauskleidung genäht und Kunsthandwerk produziert wird. Pamela siebt Altpapier, streicht es über einem Sieb aus und lässt es trocknen. Das so entstandene Papier bindet sie zu einem Notizbuch. Neben ihr sitzen Männer und Frauen an Singer-Nähmaschinen, im Hof wird in einem Unterstand Lehm gewaschen, aus dem Perlen geformt werden, die dann gebrannt und bemalt werden.

"Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft", hatte schon Rudolf Virchow gesagt, der berühmte Berliner Arzt und Mitbegründer der Sozialmedizin. Nur leider schien dieser soziale Aspekt viele internationale Geldgeber lange nicht zu interessieren. Philanthropen wie die Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung und Organisationen wie die Impfallianz Gavi haben seit Jahrzehnten vor allem einzelne Krankheiten im Fokus. Und sie setzen noch immer auf klassische pragmatische Lösungen wie Insektizide, Moskitonetze und Impfungen und haben weniger die wirtschaftlichen, politischen und sozialen Umstände im Blick, die Menschen krank machen.

Bei der Bekämpfung von HIV hat das dazu geführt, dass Länder die Hilfstöpfe anzapften und Inseln guter Versorgung inmitten maroder Gesundheitssysteme entstanden. Dabei ist das eine vertane Chance. HIV ist sowohl infektiös als auch chronisch. Wer das Virus besiegen oder eindämmen will, muss einerseits dafür sorgen, dass es sich nicht ausbreitet; und andererseits dafür, dass die Infizierten ein Leben lang ihre Medikamente bekommen. Denn nur so können sie überleben. Um das zu erreichen, braucht es wiederum Labore und Tests, eine Bevölkerung, die gut über medizinische Zusammenhänge Bescheid weiß, eine lückenlose Lieferung von Medikamenten und genügend Personal auch tief im Land.

Wenn man so will, lässt sich um die HIV-Versorgung herum also ein funktionierendes Gesundheitssystem aufbauen, das später HIV-Patienten hilft, aber auch Nichtinfizierten, die an anderen – vor allem an chronischen – Erkrankungen leiden. "Erst die Antwort auf die Aids-Problematik hat es uns erlaubt, eine Plattform für die Behandlung chronischer Krankheiten zu etablieren", erklärt Adrian Gardner. "Vorher gab es nur akute Behandlungen wie zum Beispiel Antibiotika-Gaben bei Infektionen. Es gab kein System, in dem der Arzt oder die Schwester zu dir gesagt hat: Oh, Sie haben hohen Blutdruck oder hohen Blutzucker, kommen Sie doch bitte in einem Monat noch einmal wieder." Vielleicht ist es genau das, was Ampath zeigt: In dieser grausamen Infektionserkrankung könnte das Potenzial dafür schlummern, dass die Menschen in den betroffenen Regionen – allen voran Subsahara-Afrika – eines Tages gesünder sind als vor der Aids-Epidemie.

Bis heute gilt die Alma-Ata-Erklärung als revolutionär

"Lass uns reden" – Plakat einer kenianischen Aids-Aufklärungskampagne © Sergi Reboredo / VWPics / ullstein

Die Fachzeitschrift Aids widmete diesem Effekt im Juli eine ganze Sonderausgabe. Paul Farmer, Harvard-Professor für Globale Gesundheit, hat das gleiche Phänomen bereits 2012 am Beispiel von Zentral-Haiti beschrieben. Auch dort habe der Aufbau von Behandlungsprogrammen für Aids, Tuberkulose und Malaria zugleich "den Behandlungsstandard für chronische Krankheiten wie psychische Leiden, Herzversagen und verschiedene Formen von Krebs erhöht", resümierte Farmer in der New York Times. Sein Wort hat Gewicht: Farmer ist Mitgründer der Hilfsorganisation Partners in Health, deren Arbeit zur Stärkung der Basisgesundheitsversorgung als revolutionär gilt.

Auch in Eldoret kann man beobachten, dass dank Ampath heute mehr als 30.000 Menschen Zugang zu einer Versorgung ihrer chronischen Krankheiten haben, viele davon zum ersten Mal in ihrem Leben. Neben der HIV-Klinik ist eine riesige Klinik zur Behandlung von Krebs, Diabetes und Nierenleiden entstanden, die von der Chemotherapie bis zur Dialyse vieles von dem anbietet, was man an deutschen Kliniken findet. Auch ein riesiges Kinderkrankenhaus wurde errichtet, das erste in Westkenia, in dem Kindern mit Krebs wirklich geholfen werden kann.

Die Moi-Uni-Klinik und Ampath haben es sogar geschafft, in den vergangenen zehn Jahren mehr als 100 Millionen Euro Forschungsgelder anzuwerben – eine beachtliche Summe für einen Standort in Subsahara-Afrika. Die Gelder und die Qualität der Versorgung kommen nicht nur den Patienten zugute. Sie sind auch ein dringend nötiges Instrument, um junge Ärzte dazu zu bewegen, zu Hause zu praktizieren, anstatt eine gut bezahlte Stelle im Ausland anzunehmen. Denn der Exodus der Gesundheitsfachkräfte ist in weiten Teilen Afrikas ein enormes Problem.

Auch auf dem Land zeigt sich die Stärkung des Gesundheitssystems. Wir fahren zu einem Gesundheitsposten, eineinhalb Autostunden von Eldoret entfernt. Der Zweckbau mit den vergitterten Fenstern ist selbst am späten Freitagnachmittag noch besetzt. Die Ärztin macht Notizen in einem schweren Buch, vor ihr sitzt eine junge Frau mit einem hustenden Jungen mit tränenden Augen auf dem Schoß. Auf dem Tisch liegen ein Stethoskop und Desinfektionsmittel, an den beigegelben Wänden hängen Poster über die HIV- und Malaria-Therapie.

Die Krankenschwester im Nebenzimmer wird mit US-Geldern des Aids-Programms bezahlt. Sie zeigt die Apotheke, in der sich wichtige Medikamente stapeln, in der Ecke stehen Moskitonetze und ein Pappkarton mit Kondomen.

Was man hier sieht, ist gelungene Basisgesundheitsversorgung – also genau das, was die Weltgemeinschaft in Alma-Ata vor 40 Jahren forderte. Bis heute gilt die Alma-Ata-Erklärung als revolutionär. Ihre Geschichte zeigte aber auch, was die Hindernisse auf dem Weg zu einer besseren Gesundheitsversorgung sind. So fehlte seinerzeit in der Erklärung ein konkreter Vorschlag, wie genau die medizinische Grundversorgung umzusetzen sei. Deshalb verpuffte die gute Absicht binnen weniger Jahre.

Das wohl größte Problem aber ist – damals wie heute – die Finanzierung. Nicht nur bei Ampath stellt sich immer wieder von Neuem die Frage, wo das Geld für die eigene Arbeit herkommen soll. So richten die USA und Großbritannien, traditionell besonders spendable Geberländer, ihren Blick zunehmend nach innen. Und die Regierungen vieler ärmerer oder aufstrebender Länder investieren noch immer zu wenig Geld in ihre Gesundheitssysteme.

Kenia hat sich verpflichtet, 15 Prozent der Regierungsausgaben für Gesundheit bereitzustellen – wovon das Land weit entfernt ist. Dabei ist ein gutes, selbst finanziertes Gesundheitssystem auch einer der wichtigsten ökonomischen Erfolgsfaktoren für Arbeitsplätze und Wohlstand.

Der Autor ist Gewinner des Medienpreises der Deutschen Stiftung Weltbevölkerung 2017. Der Preis wurde als Recherchestipendium vergeben, mit dem die Kosten der Reise nach Kenia gedeckt wurden. Die Deutsche Stiftung Weltbevölkerung hatte jedoch keinerlei Einfluss auf die Gestaltung der Reise oder den Inhalt dieses Artikels.

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