Das anonyme Ärztegespräch – In dieser Rubrik werden die Namen der Interviewpartner nicht genannt, um offen reden zu können. Dieses Mal im Austausch: eine Anästhesistin und Leiterin einer Schmerzambulanz, ein erfahrener Psychosomatiker und ein leitender Schmerztherapeut einer Universitätsklinik. Sie kommen aus verschiedenen Bundesländern.

Es sind die stärksten Schmerzmittel in der Medizin, und sie sind ein Segen für viele Menschen: die Opioide. Doch sie geraten zunehmend in die Schlagzeilen: In den USA ist die Rede von einer Opioid-Epidemie. Dort steigt die Zahl von Abhängigen, jährlich sterben Tausende durch Überdosen. Ein prominentes Beispiel war der Sänger Prince im Jahr 2016. Können Patienten angesichts der Zustände in den USA Opioide noch unbedenklich nehmen? Bahnt sich hierzulande ebenfalls ein Problem an mit diesen Medikamenten? Eine Anästhesistin, ein Psychosomatiker und ein Schmerztherapeut diskutieren im Konferenzraum der ZEIT.

ZEIT Doctor: In Deutschland werden Opioide heute relativ breit verordnet. Mit Blick auf die amerikanischen Verhältnisse heißt es unter Ärzten oft, hierzulande gebe es kein Risiko, dass die Situation entgleiten könne. Wie beurteilen Sie diese verbreitete Einschätzung?

Anästhesistin: Da bin ich skeptisch, die ärztlichen Opioid-Verordnungen in Deutschland haben sich seit 2003 verdreifacht. Nach meiner Erfahrung haben wir hierzulande inzwischen einen sehr unkritischen Umgang mit Opioiden. Patienten, die nicht unter Tumorschmerzen leiden, sondern aus anderen Gründen längere Zeit Schmerzen haben, erhalten viel zu viele davon.

Schmerztherapeut: Für Tumorpatienten sind sie sinnvoll, denn die sind früher extrem schlecht mit Schmerzmitteln versorgt worden, und es gibt in diesem Bereich immer noch Unterversorgung. Inzwischen bekommen allerdings oft auch Patienten mit chronischen Rückenschmerzen Opioide. Dafür fehlt die wissenschaftliche Evidenz: Es gibt weder Belege, dass die Mittel über längere Zeit wirken, noch dass sie dann noch sicher für die Patienten sind. Trotzdem hinkt der Vergleich mit den USA, weil dort in großen Mengen verschreibungspflichtige Opioide auf dem Schwarzmarkt zu haben sind und missbräuchlich konsumiert werden. Da tragen die Leute Opioid-Antagonisten bei sich, also Gegenmittel, für den Fall, dass sie irgendwo auf der Straße bewusstlos mit Überdosis gefunden werden. Außerdem werben die Pharmakonzerne öffentlich für diese Substanzen. Das ist bei uns verboten. Hierzulande bearbeiten die Firmen "nur" die Ärzte.

Psychosomatiker: Man kann allerdings nicht pauschal sagen, dass die Lage bei uns unkritisch sei. Deutschland gehört zu den Ländern mit dem höchsten Verbrauch des stärksten Opioids Fentanyl. Umgerechnet auf Morphin-Einheiten pro Kopf der Bevölkerung liegen wir beim Verbrauch von Fentanyl nahezu gleichauf mit den Vereinigten Staaten.

Anästhesistin: Alle Opioide werden in Morphin-Einheiten gemessen, um sie zu vergleichen.

Schmerztherapeut: Es gibt aber einen wichtigen Unterschied zu den USA. Wenn bei uns ein Patient mit Rückenschmerzen ein Opioid bekommt, erhält er in der Regel ein langsam wirkendes Präparat, das die Substanz über acht bis zwölf Stunden abgibt. In den USA werden viel häufiger die schnell wirksamen Opioide verschrieben, zum Beispiel als Nasenspray oder als Schmelztablette unter der Zunge. Das Risiko, davon abhängig zu werden, ist wesentlich größer. Die geben einen richtigen Kick.

Anästhesistin: Das stimmt, da klingeln dann alle Glocken im Kopf.

Schmerztherapeut: Die Nasensprays sind eigentlich nur für Krebspatienten da. Aber die Firmen haben schnell bemerkt, dass der Bereich Tumorschmerz finanziell zu uninteressant ist. Zu wenige Patienten. Eine Firma in den USA hat mal eine Publikation lanciert, in der schnell freisetzendes Fentanyl sogar für Rückenschmerzpatienten empfohlen wurde. Mit dem Argument, die hätten ja bei komischen Bewegungen auch Schmerzspitzen, so wie Krebspatienten. Das ist ein bisschen irre. Aber es wäre natürlich ein Riesenmarkt gewesen, und dann hätten wir hier auch ein großes Problem an der Backe. Zum Glück hat die Europäische Arzneimittelbehörde die Zulassung bei uns erst mal abgelehnt.

ZEIT Doctor: Was spricht dagegen, den Patienten Opioid-Pflaster zu verordnen, wenn die keine suchtfördernden Kicks auslösen?

Anästhesistin: In akuten Situationen nichts, das sind wichtige Medikamente, etwa nach Operationen. Das Problem ist die Langzeitanwendung.

Psychosomatiker: Was für die meisten Patienten überhaupt nicht klar ist und durch ärztliches Verhalten auch nicht klarer wird, ist, dass zwischen akutem und chronischem Schmerz ein großer Unterschied besteht. Viele Ärzte handeln, als ob sie bei chronischem Schmerz akuten Schmerz behandeln würden, mit den gleichen Techniken, mit den gleichen Interventionen.

ZEIT Doctor: Bei akuten Rückenproblemen nehmen die meisten Menschen üblicherweise erst einmal Diclofenac, Ibuprofen oder Paracetamol. Wären die besser?

Anästhesistin: Der Vorteil der Opioide ist, dass sie die Organe nicht schädigen. Besonders ältere Menschen haben oft eine Nierenfunktionsstörung, die beginnt um das 60. Lebensjahr. Wenn die bei einer Hüftarthrose, Kniearthrose oder chronischen Rückenschmerzen lange NSAR nehmen, also die bekannten Wirkstoffe, die Sie gerade erwähnt haben, kann die Niere stark geschädigt werden.