In unserem menschlichen Schädel liegen lebenswichtige und für verschiedene Körperfunktionen relevante Strukturen auf engstem Raum. Ein dort angesiedelter Tumor weist in vielen Fällen eine ungünstige Lage auf bzw. ist in diese Strukturen eingewachsen. Für den Chirurgen bedeutet dies, dass häufig aufwändige Zugangswege zum Tumor erforderlich sind. Prof. Dr. med. Andreas Raabe Prof. Dr. med. Andreas Raabe ist Direktor und Chefarzt der Universitätsklinik für Neurochirurgie am Inselspital Bern in der Schweiz und genießt international einen hervorragenden Ruf für die operative Behandlung von Erkrankungen des Gehirns und der Wirbelsäule. Während des Eingriffes können er und sein Team zuvor entstandene CTG- oder MRT-Bilder (Computertomografie- oder Magnetresonanztherapie – Bilder) oder intraoperative Informationen nutzen, um den bestmöglichen Zugang zum Tumor zu finden. So kann zum Beispiel die in einem MRT dargestellte Lage und Größe eines Tumors während der Operation auf die freigelegten Hirnareale als virtuelle Realität projiziert werden. Gleichzeitig minimiert eine spezielle Überwachung der Hirnfunktionen Folgeschäden des Eingriffs.   

Kontinuierliche Überwachung um Komplikationen zu vermeiden  

Das Intraoperative Neuromonitoring (IOM) gibt dem Chirurgen während des Eingriffs ohne Zeitverzögerung ein direktes Feedback der benachbarten Hirnareale oder Nervenstrukturen. Diese Methodik ermöglicht Prof. Raabe und seinem Team, auch Tumore zu entfernen, die sehr kompliziert gelten, wie scheinbar inoperable Hirntumore, Akustikusneurinome (AKN), Rückenmarkstumore oder vaskuläre Erkrankungen wie Angiome oder Kavernome. Überwacht werden Motorik, Sensorik, Sprache, Verständnis, Sehvermögen sowie eine mögliche Störung der Aufmerksamkeit (Neglect). Im Bereich der Motorik oder Sensorik wird über die Haut mittels spezieller Elektroden (transkranielle elektrische Stimulation, TES) oder über Streifenelektroden, die direkt auf der Hirnoberfläche angelegt werden (direkte kortikale Stimulation, DCS), eine Aktivierung der Nervenverbindungen ausgelöst. Die korrekte oder aber mangelhafte Reaktion der verbundenen Muskulatur gibt Aufschluss darüber, ob eine Funktionsstörung vorliegt und der Chirurg ggf. sein Vorgehen anpassen muss. Andere Hirnfunktionen, wie zum Beispiel die Sprache und das Sehen, sind während einer Narkose nicht zu überprüfen. Liegt ein Tumor besonders nahe an diesen Zentren, wird der Patient in wachem Zustand unter Lokalanästhesie operiert. Während des Eingriffs überprüft ein Neurophysiologe durch Seh- und Sprachtests die Unversehrtheit der sensiblen Hirnzentren.

"Mapping" als Radartechnik für das Gehirn  

Zusätzlich zu den Funktionsreaktionen bietet das sogenannte "Mapping" die Möglichkeit, den genauen Abstand zu Funktionszentren des Gehirns darzustellen. Wie bei einem Radargerät in Schiffen oder Flugzeugen wird eine Art Landkarte des Gehirns erstellt. Diese ermöglicht dem Chirurgen, einen Zugangsweg zum Tumor zu finden, der außerhalb dieser Areale liegt. Durch das Aussenden von Mikroströmen, die direkt vom Operationsinstrument ausgehen und per Elektroden auf der Schädeloberfläche abgeleitet werden, können auch tiefer liegende Nervenleitungen lokalisiert werden. Prof. Raabe und sein Team haben diese Techniken am Inselspital als sogenanntes dynamisches Mapping entwickelt. Die Erfolgsrate dieser funktionsüberwachten Operationen ist eine der höchsten weltweit.

Minimale Risiken durch Neuromonitoring und Mapping  

Funktionsüberwachung und Mapping erfolgen durch den Einsatz von Mikroströmen, die mittels äußerer Elektroden, invasiv durch das Anlegen winziger Drähte oder Streifenelektroden, bzw. direkt über die chirurgischen Instrumente übertragen werden. Bei Voruntersuchungen wird dabei auf die individuelle Empfindsamkeit der Patienten eingegangen und die Impulse entsprechend angepasst. Das einzige Risiko des Mappings besteht laut Prof. Raabe im Auftreten einer Epilepsie bei der Operation: "Diese Krampfanfälle sind jedoch äußerst selten, also bei weniger als 1% der Operationen und meist ohne Folgen. Das Verhältnis zwischen Risiko und Nutzen der Methode ist äußerst positiv. Die Rate der im Bild kompletten Tumorentfernungen ist mit der neuen Methode signifikant höher als bisher und die Häufigkeiten von bleibenden Störungen geringer".   

Zentralisierung der Hirnchirurgie  

Hirntumore sind – zum Glück – relativ selten. Ihr Anteil an den bösartigen Tumoren liegt bei nur etwa 2 Prozent. Ihr Problem besteht darin, dass sie schlecht sichtbar sowie kompliziert gelagert sind und nur mit speziellen Verfahren und spezieller Technik zufriedenstellend entfernt werden können. Prof. Raabe rät Betroffenen, bei der Wahl der Klinik höchste Qualitätsansprüche geltend zu machen: "Es reicht nicht, wenn ein Chirurg ein Mal im Monat einen Hirntumor operiert. Um eine Vertrautheit mit Strukturen und Geräten zu erreichen, sind meiner Meinung nach mehrere Eingriffe pro Woche erforderlich. Die Einrichtung spezialisierter Zentren ist somit ein wichtiger Dienst am Patienten". Hirntumore sind und bleiben heikel. Selbst bei gutartigen Tumoren können bestimmte Körperfunktionen in Gefahr sein. Bei bösartigen Tumoren gelte die Faustformel "so viel wie möglich". so der Schweizer Gehirnspezialist: "Wir werden dabei von anderen Verfahren wie der Radiochirurgie unterstützt und können auch eine Kombination unterschiedlicher Techniken einsetzen, um möglichst schonend und vollständig zu behandeln".   

"Wir wollen Lebenszeit schenken" (Prof. Raabe)  

Die Hoffnung von Hirnchirurgen wie Prof. Raabe liegen in der rasant fortschreitenden Forschung und Technik: "Wünschenswert wären Instrumente, die einen bösartigen Tumor mikroskopisch sichtbar machen. Ideal wäre es, wenn man mit ihnen das Gewebe abtasten könnte, um Tumorgewebe noch radikaler entfernen zu können". Auch Fortschritte in der Immuntherapie mittels sogenannter Checkpoint-Inhibitoren seien auf einem guten Weg. Durch diese soll dem Körper ermöglicht werden, bösartige Tumore als solche zu erkennen und mit der körpereigenen Abwehr zu attackieren. "Unsere moderne Tumorchirurgie ist bereits effektiv und verlängert das Überleben signifikant. Und darum geht es doch: Lebenszeit schenken, selbst wenn in einigen Fällen zwar nicht der gesamte Tumor entfernt werden kann, sondern wir nur das Wachstum bremsen können" so der Experte. Hoffnungen machen diesbezüglich Erfolge in der Kombination mit Strahlen- und Chemotherapie. Selbst bei malignen Gliomen, die den Betroffenen unbehandelt nur eine niederschmetternde Überlebenszeit von wenigen Monaten gewähren, können heutzutage Überlebenszeiten von mehreren Jahren erreicht werden.

Von Susanne Amrhein, PRIMO MEDICO


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