Grad der Selbständigkeit definiert Pflegebedürftigkeit

Wer aus gesundheitlichen Gründen oder altersbedingt den Alltag nicht mehr alleine bewältigen kann, stehen Leistungen aus der Pflegeversicherung zu. Um diese zu erhalten, muss die Pflegekasse Ihre Pflegebedürftigkeit anerkennen. 

Als pflegebedürftig gilt nach § 14 SGB XI, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Diese Beeinträchtigungen können körperlicher, geistiger oder psychischer Natur sein. Die Pflegebedürftigkeit muss für voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurden fünf Pflegegrade eingeführt, welche die bis dahin gültigen Pflegestufen ablösten. In Abhängigkeit der Selbständigkeit einer pflegebedürftigen Person wird nun einer dieser Pflegegrade bewilligt. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistungen erhalten Sie von der Pflegeversicherung.

Leistungen beantragen

Die Leistungen der Pflegeversicherung müssen beantragt werden. Dazu reicht zunächst ein formloser Antrag. Die Pflegeversicherung schickt Ihnen dann ein ausführliches Antragsformular zu, welches Sie ausfüllen müssen. Die Pflegekasse wird einen Gutachter beauftragen, sich ein Bild der Situation bei Ihnen vor Ort zu machen und den entsprechenden Pflegegrad festzustellen.

Gesetzlich Versicherte werden durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), privat Versicherte durch Medicproof begutachtet.

Ein Gutachter wird sich vor Ort ein Bild von der Lage machen. © Robert Kneschke | Fotolia.com

Die Begutachtung

Nach Ihrer Antragsstellung werden MDK bzw. Medicproof zeitnah einen Begutachtungstermin bei Ihnen zuhause vereinbaren. Das Zeitfenster, in dem der Gutachter zu Ihnen kommt, sollte nicht größer als zwei Stunden sein. Längere Zeitfenster müssen Sie nach den GKV-Begutachtungsrichtlinien nicht akzeptieren.

Die Begutachtung selber dauert in der Regel etwa eine Stunde. In dieser Zeit muss ein 64 Fragen umfassender Fragekatalog, welcher sich in sechs Module untergliedert, bearbeitet werden. Da eine Beantwortung aller Fragen in dieser kurzen Zeit kaum möglich ist, wird der Gutachter häufig Annahmen treffen, die auf dem Allgemeineindruck basieren. Aufgrund der Einschätzung des Gutachters erlässt die Pflegekasse einen Pflegebescheid, welcher Ihnen wenige Tage nach der Begutachtung per Post zugesandt wird. Im Pflegebescheid erfahren Sie die Einschätzung des Gutachters sowie den festgestellten Pflegegrad.

Wann beginnt der Leistungsanspruch?

Wird ein Pflegegrad festgestellt, erhalten Sie automatisch Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Gewährung der Leistungen erfolgt ab Antragstellung, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wenn es ein datierbares Ereignis gibt wie z.B. einen Schlaganfall oder einen Unfall, beginnt der Leistungsanspruch mit diesem Tag, wenn der Antrag im Monat des Ereignisses eingegangen ist. In Fällen, in denen die Pflegebedürftigkeit nicht zu einem bestimmen Zeitpunkt entstanden ist, wird der volle Antragsmonat berücksichtigt. 

Entscheidend ist somit nicht der Tag der Bewilligung eines Pflegegrades oder der formalen Antragstellung, sondern der Tag der ersten (auch telefonischen) Kontaktaufnahme mit Ihrer Pflegeversicherung. Daher raten wir Ihnen, diesen ersten Kontakt zu dokumentieren – besonders, wenn er gegen Monatsende stattfindet. Zu beachten ist auch, dass Ihnen die Pflegeleistungen erst zustehen, wenn Sie nach einem stationären Aufenthalt (z.B. Akutkrankenhaus, Reha) wieder nach Hause entlassen werden.

Pflegegrad zu niedrig

Sind Sie mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden, da der Pflegegrad niedriger ausfällt als Ihrer Meinung nach richtig ist oder weil gar kein Pflegegrad gewährt wird, können Sie gegen den Pflegebescheid der Kasse Widerspruch einlegen.

Fehlerhafte Gutachten sind leider ziemlich häufig. In etwa 70 % der Fälle wird die konkrete Pflegesituation vom Gutachten nicht korrekt erfasst. Die Gründe für die hohe Fehlerquote liegen zum einen in der Kürze der zur Begutachtung zur Verfügung stehenden Zeit. Zum anderen ist es oft sehr schwierig, die Pflegebedürftigkeit in einer Momentaufnahme korrekt einzuschätzen. Viele Pflegebedürftige geben sich in der Begutachtungssituation besondere Mühe, zudem ist der Grad der Selbständigkeit häufig tagesformabhängig. Dies alles kann zu einem verfälschten Eindruck führen.

Bereiten Sie den Begutachtungstermin vor

Wir empfehlen Ihnen, den Begutachtungstermin möglichst gut vorzubereiten, um diese Fehlerquellen weitestgehend auszuschließen. Das Führen eines Pflegetagebuchs hilft Ihnen, Ihre Pflegesituation ausführlich zu dokumentieren. Um besser zu verstehen, was der Gutachter beurteilt, hilft die Verwendung eines Pflegegradrechners. Hier können Sie Ihren möglichen Pflegegrad bereits im Vorfeld ermitteln und haben im Begutachtungstermin einen besseren Überblick, ob der Gutachter alle Bereiche abfragt, in denen es Einschränkungen gibt.

Holen Sie sich professionelle Unterstützung

Um möglichst schnell und sicher den angestrebten Pflegegrad zu erreichen, empfiehlt es sich, mit professioneller Unterstützung zu arbeiten. Wenden Sie sich an selbständige Pflegeberater oder ein spezialisiertes Beratungsunternehmen, wie die Firma Familiara und reduzieren Sie die Gefahr, dass die Kasse zu einer falschen Einschätzung gelangt. Zwar sind diese Angebote kostenpflichtig, ersparen Ihnen aber langwierige Widerspruchsverfahren, da die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Bewilligung von Leistungen von Anfang an steigt.


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