Es klingt wie ein Albtraum für werdende Mütter: In einem Hamburger Krankenhaus wurden mehrere schwangere Frauen weggeschickt, weil der Kreißsaal wegen Personalengpässen tagelang geschlossen bleiben musste. Zuvor hatten bereits mehrere Ärztinnen der Klinik gekündigt. Der Fall zeigt, wohin Kostendruck und Einsparungen führen können. Eine der Ärztinnen, die gekündigt hat, spricht nun erstmals über die Fehler im System der Geburtshilfe – was sie erzählt, lässt tief blicken in den Alltag deutscher Krankenhäuser. 

ZEIT ONLINE: Sie haben Ihren Posten als Chefärztin für Geburtshilfe und Pränatalmedizin an der Hamburger Helios Mariahilf Klinik gekündigt. Mit Ihnen verlassen vier von sieben Oberärztinnen ebenfalls die Abteilung. Warum?

Maike Manz: Die Entscheidung ist nicht abrupt gefallen, und sie richtet sich nicht gegen die Kolleginnen und Kollegen unserer Abteilung oder andere ärztliche oder pflegerische Mitarbeiter im Haus. Aber wir haben in zahlreichen Situationen und in vielen, vielen Gesprächen mit der Geschäftsführung erkennen müssen, dass wir unter den derzeitigen Bedingungen unseren Ansprüchen an die medizinische Versorgung, eine patientenfreundliche Organisation und den Umgang mit Mitarbeitern nicht mehr gerecht werden können.

ZEIT ONLINE: Die Station war also total überlastet, worunter nicht nur Ärzte, Hebammen und Pfleger, sondern auch die Schwangeren und ihre Familien gelitten haben?

Manz: Wir alle haben in unseren Verträgen Verschwiegenheitsklauseln, die wir selbstverständlich achten müssen und werden. Ich persönlich glaube aber, dass sich die Schwierigkeiten längst in vielen, wenn nicht in allen geburtshilflichen Abteilungen in Hamburg und ganz Deutschland wiederfinden, ganz unabhängig davon, ob es sich um einen öffentlichen, kirchlichen oder privaten Träger handelt. Das Ganze hat System. 

© Klaus Becker

ZEIT ONLINE: Was meinen Sie damit?

Manz: Krankenhausleistungen werden in Deutschland nach dem sogenannten G-DRG-System bezahlt, den German Diagnosis Related Groups. Diese Vergütungsweise belohnt beziehungsweise bezahlt überwiegend medizinische Eingriffe. Versucht man diese zu vermeiden, was sich ja gerade bei der Geburt die meisten Frauen wünschen, gibt es weniger Geld. Präsent und aufmerksam zu sein, was letztlich die hohe Kunst in Geburtshilfe ist, wird finanziell bestraft. Ein Beispiel: Eine ganz normale Geburt einer gesunden Mutter, die ein gesundes Kind am Termin zur Welt bringt, wird mit ungefähr 2.000 Euro bezahlt. Ein ganz normaler Kaiserschnitt bringt dagegen knapp 3.000 Euro. 

ZEIT ONLINE: Das erscheint logisch, schließlich braucht man für einen Kaiserschnitt ja auch Narkoseärzte, OP-Personal und entsprechendes Material. 

Manz: Stimmt. Aber in vielen Kliniken hat sich die Herangehensweise gänzlich umgedreht. Da wird der Personalschlüssel einer Abteilung daraus berechnet, wie viel ein Arzt erwirtschaften muss, um seine Stelle zu rechtfertigen. Da stimmt etwas nicht, wenn ein Kaiserschnitt, der höchstens eine halbe Stunde dauert, mehr einbringt als eine vielleicht 15 Stunden dauernde Geburt, bei der zwar nicht ununterbrochen ein Arzt neben der Gebärenden sitzen muss – aber dieser muss jeden Moment verfügbar sein, falls Risiken auftreten. Da geht es binnen Minuten um alles: Nach zehn Minuten Sauerstoffunterversorgung kann das Baby irreversible Schäden haben. So schnell schafft es kein Arzt vom Rufdienst zu Hause in die Klinik. Um seriöse Geburtshilfe zu betreiben, muss immer ein Oberarzt im Haus sein. Das sind aber enorme Personalvorhaltekosten, die im Vergütungssystem nicht einkalkuliert sind.

ZEIT ONLINE: Aber Assistenzärzte sind doch eigentlich fast immer vor Ort.

Manz: Das stimmt. Aber bei allem Respekt für die jungen Kollegen: Die Frage, ob das Baby beispielsweise per Notkaiserschnitt geholt werden muss, sollte nicht von jemandem beurteilt werden, der möglicherweise gerade erst von der Uni kommt. Abgesehen davon bedeuten solch weitreichende Entscheidungen auch eine erhebliche psychische Belastung für die jungen Kollegen.

"Vermengung von Gynäkologie und Geburtshilfe ist ein Problem"

ZEIT ONLINE: Warum gibt es für Geburtshilfe so wenig Geld von den Kassen? 

Manz: Wie hoch die verschiedenen Krankenhausleistungen bewertet werden, legt das InEK Institut fest. Es bedient sich dabei der Daten aus sogenannten InEK-Kalkulationshäusern, die den Durchschnitt deutscher Kliniken darstellen sollen. Damit fängt ein Henne-Ei-Problem an. Wenn da, um ein Beispiel zu nennen, viele InEK-Kalkulationshäuser mit Oberärzten im Rufdienst statt im Anwesenheitsbereitschaftsdienst arbeiten, fallen geringere Personalkosten an – die dann zur allgemeinen Messlatte gemacht werden. Ein weiterer Grund könnte sein, dass die meisten Krankenhäuser in Deutschland, also auch die der InEK, gemeinsame Abteilungen für Gynäkologie und Geburtshilfe haben und daher Mischkalkulationen entstehen. Platt gesagt: Da wird die mies bezahlte Geburt durch die lukrativere Brustkrebs-OP wieder ausgeglichen. Aber letztlich ist diese Vermengung von zwei eigentlich recht unterschiedlichen Fachgebieten eines der Grundprobleme, aus dem sich viele weitere ergeben. 

ZEIT ONLINE: Aber es scheint eine Möglichkeit zu sein, mit dem zur Verfügung stehenden Geld zurande zu kommen. Was ist daran schlecht?

Manz: Jeder, der sich stationär behandeln lässt, möchte doch völlig zu Recht von Spezialisten der jeweils angefragten Fachrichtung betreut werden. Wenn ich mit einer Blinddarmentzündung in die Klinik komme, möchte ich von einem Bauch- und nicht von einem Unfallchirurgen operiert werden. Genauso ist es auch in der Frauenheilkunde. Ich kann es am eigenen Beispiel sagen: Ich bin eine exzellente Geburtshelferin, aber eine bestenfalls durchschnittlich gute Operateurin von fortgeschrittenem Eierstockkrebs. Es mag Kollegen geben, die beides gleich gut können, aber sie sind meiner Beobachtung nach so selten, dass man nicht ein Versorgungssystem darauf aufbauen kann. 

ZEIT ONLINE: Heißt das in der Praxis, eine Frau mit Brustkrebs wird möglicherweise von einem Arzt operiert, der sonst fast nur Gebärende betreut und umgekehrt? 

Manz: Das ist in vielen Krankenhäusern Alltag, weil es eben keine getrennten Abteilungen für Gynäkologie und Geburtshilfe gibt. Denn dafür müsste man auch mehr Personal vorhalten. Natürlich ist es gut, wenn ein Assistenzarzt erst mal beide Bereiche kennenlernt. Aber spätestens die Oberärzte sollten sich für eine Richtung, die ihnen liegt, entscheiden dürfen. Dann haben auch die jungen Kollegen etwas davon, wenn sie von denjenigen lernen können, die sich im jeweiligen Fachbereich wirklich gut auskennen und mit entsprechendem Herzblut dort arbeiten. Und natürlich profitieren die Patientinnen von einer besseren Qualität. 

ZEIT ONLINE: Wie ist das üblicherweise organisiert? 

Manz: Als ich 2017 als Chefärztin angefangen habe, habe ich die Abteilungen getrennt. Das war mir wichtig. Ansonsten handhaben das in Hamburg meines Wissens nach unter anderem das UKE und die Asklepios Klinik in Barmbek so. Grundsätzlich sind zwei getrennte Bereiche eher die Ausnahme als die Regel.

ZEIT ONLINE: Weil das Personal fehlt?

Manz: Ich stelle die These auf, dass es eigentlich genug Ärzte und Hebammen in Deutschland gäbe, wenn diese konzentriert an Zentren arbeiten würden. Das sich keine kleine Klinik mit 600 Geburten im Jahr unter den beschriebenen wirtschaftlichen Umständen Rund-um-die-Uhr-Personal und eine sichere Ausstattung mit Labor und Blutspendedienst in Reichweite leisten kann, ist nachvollziehbar. 

"Es muss eine große Veränderung im System geben"

ZEIT ONLINE: Viele Frauen wollen ihre Babys aber in genau solchen Kliniken bekommen – wohnortnah und ohne Massenabfertigung. Schließen kleine Kliniken ihre Geburtsabteilungen, wie zuletzt Ihre Nachbarklinik in Harburg, gibt es einen Aufschrei. 

Manz: Frauen und Paare müssen verstehen, dass das Gebären in solchen Häusern einfach nicht sicher ist, egal, wie gut Ärzte und Hebammen sind. Eine so kleine Klinik kann sich die nötige medizinische Infrastruktur einfach nicht leisten. Mehr Geld für die kleinen Kliniken wird es wohl nicht geben. Also bleibt nur, Geburtszentren einzurichten, die in einer Art Drei-Stufen-System arbeiten: Das erste Level wäre zum Beispiel, dass Frauen ohne Risiken überwiegend von Hebammen betreut werden, aber im Notfall ein Arzt verfügbar wäre. In der gleichen Einrichtung gäbe es dann einen Bereich, in dem Frauen mit mittelgroßen Risiken entbinden könnten. Und schließlich einen Bereich, wo viel ärztliche Kompetenz für Hochrisikogeburten gefragt ist, wie bei kleinsten Frühchen, die manchmal nur 500 Gramm wiegen. Wenn alle drei Bereiche räumlich so eng verzahnt wären, dass problemlos und schnell eine Verlegung der Schwangeren und Gebärenden von einem zum anderen Bereich möglich wäre, würde das gute Geburtshilfe ermöglichen, wäre aber auch kosteneffizient. Wenn man das Personal in diesen Zentren gut einsetzt, könnte man auch die viel gefürchtete "Massenabfertigung" verhindern. 

ZEIT ONLINE: Gibt es solche Zentren nicht längst?  

Manz: Ja, der Trend geht eindeutig dahin. Aber nicht in allen gibt es eine "gute Geburtshilfe" in einem umfassenderen Sinn: Die Frauen möchten vom positiven Schwangerschaftstest an in ihrer neuen, veränderten Situation gesehen und betreut werden. Unter der Geburt wollen sie Ruhe und Respekt erfahren und, sollte es wirklich nötig sein, auch gut und sicher operiert werden. Nach der Geburt möchten sie von erfahrenem Personal ohne Zeitnot ans Stillen herangeführt und auch ein wenig bemuttert werden. Für all das braucht man Menschen, die das gerne tun und gut darin sind. 

ZEIT ONLINE: Zynisch könnte man sagen, in den meisten Fällen funktioniert es ja auch so irgendwie. Dass wie bei Ihnen das Gros der Oberärzte den Mut hat, einfach zu kündigen, passiert selten. Warum sollten die Kliniken etwas ändern? 

Manz: Es gibt ein paar gefährliche Trends wie den zu Kaiserschnitten, weil sie schnell und planbar sind und besser bezahlt werden. Einmal den ganzen Bauch auf- und wieder zumachen ist aber ein wirklich großer Eingriff für die Frau, der Folgen hat. Die Auswirkungen auf die Kinder werden gerade erst erforscht, aber schon jetzt zeigt sich ein Zusammenhang mit späterem Diabetes oder Asthma. Außerdem gleichen die Klinken mangelndes eigenes Personal durch hinzugekaufte Honorarärzte aus. Der Trick dabei: Die Kosten hierfür laufen in der Regel nicht als Personalkosten, sondern werden über andere Posten, beispielsweise Sachkosten, abgerechnet. Ich finde das hochproblematisch. Der Chefarzt lässt sich das Facharztzeugnis mailen, telefoniert, wenn es gut läuft, einmal kurz mit dem Kollegen und dann geht es los. Ein Honorararzt kann sich nie richtig einarbeiten, weil er nach ein bis zwei Diensten wieder weg ist, was auch dazu beiträgt, dass manche sich nur wenig verantwortlich fühlen. Der Honorararzt kennt die klinikeigenen Qualitätsstandards nicht und spricht oft nicht einmal Deutsch. Da kann man kein sicheres Gebären garantieren. 

ZEIT ONLINE: Und jetzt? 

Manz: Es muss eine große Veränderung im System geben, das ist klar. Für den Anfang würde ich mir einfach wünschen, dass sich Chefarzt und Geschäftsführer einer Klinik gemeinsam hinsetzen und fragen: Was braucht gute, sichere Geburtshilfe und wie kriegen wir das wirtschaftlich hin? Derzeit bestimmt der Geschäftsführer in den meisten Häusern ganz allein, was rein finanziell geht, und dann muss der Chefarzt irgendwie einen Dienstplan basteln und hoffen, dass ihm die Kollegen nach dem dritten Wochenenddienst in Folge nicht vor Erschöpfung umkippen. Ich will keine übertriebene Luxusmedizin, aber man muss vernünftig seine Arbeit machen können.

Dies ist ein Artikel aus dem Ressort ZEIT:Hamburg. Hier finden Sie weitere News aus und über Hamburg.