Verhandeln, bis der Arzt kommt

Ausgerechnet Jens Spahn und Karl Lauterbach. Seit Jahren debattieren Union und SPD in bekannten Schleifen über die Finanzierung des Gesundheitssystems, in der ersten Reihe immer mit dabei: die beiden Gesundheitsexperten von Union und SPD. Ausgerechnet diese zwei, die sich im Gesundheitsausschuss und in Talkshows gestritten haben wie die Kesselflicker, leiten nun die Koalitionsgespräche zum Thema Gesundheit.

Diese beiden Kerle, die sich jeweils den Job des Gesundheitsministers zutrauen, sollen es gemeinsam reißen? Was kann dabei herauskommen? Viele gesetzlich Versicherte empfinden das System heute als ungerecht. Und vor allem ältere Privatversicherte beklagen kaum bezahlbare Prämien. Die Verhandlungsführer stehen vor der Frage, wie es möglich ist, die Finanzierung einer hochwertigen Gesundheitsversorgung langfristig zu sichern. Findet die Große Koalition eine Lösung jenseits der ausgetrampelten Pfade?

Der Essener Gesundheitsökonom Jürgen Wasem dämpft die Erwartungen. Er rechne nicht damit, dass Privatversicherte künftig Solidarbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) leisten, sagte er ZEIT ONLINE. Aus seiner Sicht wäre es aber dringend notwendig, die strukturelle Einnahmeschwäche der GKV zu verringern. Denn dass die Krankenkassen derzeit ein Finanzpolster von mehr als 28 Milliarden Euro haben, sei einzig der gut laufenden Wirtschaft und der geringen Arbeitslosigkeit zu verdanken. Sobald die Konjunktur erlahme, sehe es wieder schlechter aus.

2015 Defizit von drei Milliarden Euro erwartet

Der scheidende Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) hat seine Beamten ausrechnen lassen, dass die GKV schon 2015 ein Defizit von drei Milliarden Euro haben wird. Für 2016 wird ein Minus von sechs Milliarden Euro prognostiziert, 2017 sollen es schon mehr als zehn Milliarden Euro sein. Spätestens dann müssten viele Kassen Zusatzbeiträge von ihren Versicherten verlangen.

Laut Gesundheitsökonom Wasem gibt es zwei Möglichkeiten, das Defizit der gesetzlichen Kassen zu verringern: eine stärkere Steuerfinanzierung oder höhere Beitragseinnahmen, indem beispielsweise Einkünfte aus Mieten oder Zinsen mit herangezogen werden. "Bei beidem kann ich mir nicht vorstellen, dass es kommen wird", sagt Wasem, "von daher denke ich nicht, dass wir eine grundlegende Finanzreform bekommen werden."

Der Sprecher des GKV-Spitzenverbandes, Florian Lanz, hält es dagegen für durchaus möglich, dass die künftige Koalition die Finanzierung der Krankenkassen grundlegend verändert – selbst wenn das im Koalitionsvertrag nicht formuliert werde. "Auch 2005 stand nichts von einer grundlegenden Reform im Koalitionsvertrag von Union und SPD, dann haben die Koalitionäre mit dem Gesundheitsfonds das Finanzierungssystem völlig umgekrempelt", sagte Lanz im Gespräch mit ZEIT ONLINE.

SPD will, dass Arbeitgeber und Arbeitnehmer wieder gleich viel bezahlen

Es gibt tatsächlich Spielraum für Einigungen. Denn jenseits der lautstarken Beteuerungen haben sowohl SPD als auch Union ihre Maximalpositionen bereits zurückgefahren: Die Bürgerversicherung, in der perspektivisch alle Bürger an der solidarischen Finanzierung der Gesundheitsversorgung beteiligen sein sollen, taucht in den Kernforderungen der SPD für die Koalitionsverhandlungen nicht auf. Und führende Unionspolitiker – Spahn gehört dazu – halten die strikte Trennung des Krankenversicherungsmarktes in GKV und PKV für überholt.

Die Verhandlungsstrategie der SPD zielt vielmehr darauf, einzelne Elemente aus ihrem Bürgerversicherungskonzept umzusetzen. Vor allem will sie, dass die Krankenkassen wieder paritätisch durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer finanziert werden.

Das ist schon seit Jahren nicht mehr so. Seit 2009 gilt in der GKV ein einheitlicher Beitragssatz, dessen Höhe der Gesetzgeber festlegt. Er beträgt zurzeit 15,5 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Davon tragen die Arbeitgeber mit 7,3 Prozent 0,9 Punkte weniger als die Arbeitnehmer mit 8,2 Prozent. Und wenn Kassen Zusatzbeiträge erheben müssen, weil sie mit dem Geld aus dem Gesundheitsfonds nicht auskommen – laut Gesetz ein pauschaler, einkommensunabhängiger Betrag –, müssen auch nur die Versicherten zahlen.

Die Angst der Krankenkassen vorm Zusatzbeitrag

Die Zusatzbeiträge sollten ursprünglich zu mehr Wettbewerb um die beste Gesundheitsversorgung führen. Das hat aber nicht geklappt. "Die Kassen tun alles, um Zusatzbeiträge zu vermeiden", sagte Stefan Etgeton, Gesundheits- und Verbraucherpolitikexperte der Bertelsmann-Stiftung, ZEIT ONLINE.

Wenn die Union sich nicht darauf einlässt, dass der Kassenbeitrag wieder zu gleichen Teilen von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen wird, könnten sich CDU/CSU und SPD zu einem anderen Modell durchringen. Der Gesetzgeber könnte künftig einen Grundbeitragssatz – von vielleicht 14 Prozent – festlegen, bei dem Arbeitnehmer etwas mehr zahlen als Arbeitgeber.

Den zweiten Teil ihrer Einnahmen müssten alle – nicht mehr nur einzelne – Kassen als einkommensabhängigen, prozentualen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten verlangen. Das heißt: Wer viel verdient, zahlt mehr als jemand, der wenig verdient. Damit hätte die SPD ein Kernziel teilweise erreicht, ohne dass die Union ihr Gesicht verlieren würde. Das wäre ein klassischer Kompromiss.

Die gesetzlichen Kassen hoffen auf eine solche Reform, denn "das Preissignal wäre nicht so dramatisch wie jetzt bei einem festen Euro-Zusatzbeitrag, der daraus resultiert, dass die Kasse nicht mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds auskommt", heißt es in Kassenkreisen. Dahinter steht die Hoffnung, dass Versicherte ihrer Kasse nicht weglaufen, wenn deren Beitrag 0,2 Punkte über dem anderer Kassen liegt. Schöner Nebeneffekt: Die bürokratisch aufwändige Härtefallregelung könnte gleich mitentsorgt werden.

Union hat Sorgen der finanziell belasteten privat Versicherten auf der Agenda

Den Arbeitgebern würde eine solche Reform nicht gefallen. Auf die Union als Verbündete können die Unternehmen aber möglicherweise nicht hoffen, denn auch CDU und CSU haben bei den Gesundheitsfinanzen ein Herzensanliegen. Es betrifft die private Krankenversicherung (PKV). Hier gibt es teilweise enorme Beitragssteigerungen, die viele privat Versicherte in finanzielle Not bringen. Der Notlagentarif, in den Versicherte wechseln können, wenn sie die Prämien nicht mehr zahlen können, bedeutet eine auf ein Minimum reduzierte medizinische Versorgung.

CDU/CSU wollen, dass Versicherte ihre Altersrückstellungen bei einem Versicherungswechsel innerhalb der PKV mitnehmen können. Bei privaten Kassen sparen Versicherte Geld fürs Alter an, wenn meist mehr und teurere medizinische Behandlungen notwendig sind. Bislang dürfen Altkunden ihre Altersrückstellungen nicht mitnehmen. Das macht einen Versicherungswechsel in der Regel unmöglich.  

Volker Leienbach, Direktor des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, weist vorsorglich darauf hin, dass laut einer Allensbach-Studie vom Januar die Zufriedenheit der Deutschen mit ihrem Gesundheitswesen so hoch sei wie nie zuvor. "Radikale Reformen sind also unnötig, im Gegenteil, sie würden ein insgesamt gut funktionierendes System gefährden", sagte er ZEIT ONLINE.

Wechsel von privat zu gesetzlich

Das zielt unter anderem auf die Pläne der SPD. Deren Gesundheitspolitikerin Carola Reimann kritisierte kürzlich, die fehlende Wechseloption aus der privaten Krankenkasse sei aus Verbraucherschutzperspektive unhaltbar. Die SPD möchte die Rückkehr von der PKV in die GKV erlauben. Zumindest einen Teil ihrer Altersrückstellungen sollen die Versicherten dann mitnehmen dürfen. Diese könnten in den Gesundheitsfonds fließen. Ihre Zustimmung zu den Unionsplänen werden sich die Sozialdemokraten jedenfalls teuer abkaufen lassen.

Was tun gegen die "Zwei-Klassen-Medizin"?

Vielleicht mit Zugeständnissen bei den Arzthonoraren. SPD-Verhandlungsführer Lauterbach macht sich für eine einheitliche Honorarordnung für privat und gesetzlich Versicherte stark. Die SPD ist mit dem Versprechen in den Wahlkampf gezogen, die "Zwei-Klassen-Medizin" zu bekämpfen, die Privatversicherte unter anderem bei der Terminvergabe beim Arzt bevorzugt.

Kein Kranker soll aufgrund seines Versicherungsstatus bevorzugt behandelt werden: Ein Symbolthema, von dem die Sozialdemokraten wissen, dass ein Erfolg in den eigenen Reihen viel stärker wirken würde als einer im komplizierten Gefüge der Kassenfinanzen – kein unwesentlicher Faktor, schließlich muss der zu schließende Koalitionsvertrag noch den Mitgliederentscheid überstehen.

Das weiß auch Spahn und macht einen eigenen Vorschlag. "Wir sollten eine verbindliche Regelung machen, dass Kassenärztliche Vereinigungen, also die Ärzteschaft, Patienten innerhalb von zwei bis drei Wochen einen Termin beim Facharzt anbieten müssen. Ansonsten wird ihr Gesamtbudget gekürzt", sagte er im Deutschlandfunk. Dann bekämen die Kassenärztlichen Vereinigungen und letztlich die Ärzte weniger Geld von den Krankenkassen. "Das wäre mal eine wirkliche Hilfe für gesetzlich Versicherte", sagte Spahn.

Entscheidung auf Ebene der Parteichefs

 "Vieles wird sich erst auf Ebene der Parteichefs entscheiden, gesundheitspolitische Erwägungen werden dann im Zweifel zurückstehen", ist  Etgeton sicher. 

Bei einem Thema werden Lauterbach und Spahn aber in jedem Fall gemeinsam kämpfen – nämlich, wenn es um den Steuerzuschuss für den Gesundheitsfonds geht, aus dem etwa kostenlose Mitversicherung von Kindern und das Mutterschaftsgeld bezahlt werden. Sollten die Spitzenpolitiker der künftigen Großen Koalition an dieser Stelle streichen, sähe es nämlich für viele gesundheitspolitische Pläne schlecht aus, egal ob sie von Spahn oder Lauterbach kommen.