Marko Faber* hatte jahrelang Angst vor Ärzten. Als ihm nach einem Kieferbruch drei Zähne ausfielen, ließ er sich nicht behandeln. Statt Implantaten versuchte er, weniger zu lächeln, um die schwarzen Lücken in seinem Gebiss zu verbergen. Es war nicht die Angst vor Schmerzen, die Marko Faber von den Ärzten fern hielt. Es war die Angst vor den Kosten. Faber war nicht krankenversichert.

Es sind solche Patienten, die in die Praxis ohne Grenzen von Christoph Zenses in Solingen kommen. An ihn wenden sich die Menschen, die sich eine andere Behandlung nicht leisten können, die ihre Krankheit so lange verschleppen, bis die Schmerzen unerträglich werden. Sie fallen durch das Raster des Gesundheitssystems, weil sie nicht haben, was sie eigentlich haben müssen: eine Krankenversicherung.

Im Sommer 2014 eröffnete der Internist seine Praxis ohne Grenzen in der nordrhein-westfälischen Stadt, zuvor war er sieben Jahre lang wöchentlich mit einem Medimobil unterwegs, um Obdachlose zu versorgen. Irgendwann dämmerte ihm, dass es nicht nur die Wohnungslosen sind, denen das Geld für den Arzt fehlt. Heute sagt Zenses: "In meinem Wartezimmer sitzen überwiegend 450-Euro-Jobber und Selbstständige."

So selbstlos Zenses' ehrenamtliche Arbeit auch ist – eigentlich sollte sie überflüssig sein. Seit 2007 muss jeder Mensch in Deutschland gesetzlich eine Krankenversicherung abgeschlossen haben. Finanzieller Schutz im Krankheitsfall ist nicht nur Recht, sondern Pflicht. Doch auch heute noch, acht Jahre später, sieht die Realität anders aus: Experten schätzen, dass bis zu 800.000 Menschen in Deutschland ohne Krankenversicherung leben. Wie kann das sein?

Die Probleme von Marko Faber begannen, wie die vieler Betroffener, mit der Selbstständigkeit. Ende 2008 übernahm der damals 25-Jährige eine Gaststätte im Solinger Umland. Ein finanzieller Kraftakt: Die Einrichtung musste erneuert werden, für die Pacht wurden 200.000 Euro fällig. Schnell waren seine Rücklagen aufgebraucht.

Anfang 2009 wechselte Faber von der gesetzlichen in die private Krankenkasse. Doch weil die Gäste in seiner Gaststätte ausblieben, war Faber da schon finanziell am Limit. Das Geld reichte nicht, um alle Rechnungen bezahlen zu können. Faber musste eine Entscheidung treffen – und entschied sich dafür, weiterhin Strom und Löhne zu bezahlen. Seine Krankenkassenbeiträge setzte er aus.

Anfangs glaubte Faber, seine Schulden nach einigen Monaten abzahlen zu können, sobald die Gaststätte nur genug abwerfe. Doch der Plan ging nicht auf. Im November 2010 musste Faber die Kneipe schließen, er stand mit Schulden und ohne Krankenversicherung da.

Denn wer mit seinen Beiträgen erst mal mehr als zwei Monate im Hintertreffen ist, gerät rasch in eine Art Teufelskreis: Erst müssen die aufgelaufenen Rückstände – plus Strafzinsen – bezahlt werden, ehe die Versicherung wieder für Arztbesuche und Medikamente aufkommt. Auf dem Papier bleiben die Betroffenen zwar stets Mitglied ihrer Krankenkasse. Bei Nicht-Zahlern verfällt jedoch der Versicherungsschutz – egal, ob der Säumige privat oder gesetzlich versichert ist.

Bei den Privaten gibt es einen Notlagentarif

Die Rückkehr in die Krankenkasse, deren reguläre Sätze schon nicht finanzierbar waren, wird mit jedem Monat teurer. Hatte ein Selbstständiger beispielsweise Anfang 2009 zum letzten Mal den Beitrag an seine gesetzliche Kasse überwiesen, waren zwölf Monate später bereits über 3.500 Euro Nachzahlung fällig. Blieben die Beiträge weiterhin aus, addierten sich seine Schulden bis Ende 2014 auf knapp 30.000 Euro. Ein Berg, der erst abgetragen werden muss, ehe an erneuten Versicherungsschutz zu denken ist.

In der privaten Krankenversicherung hat die Politik bereits reagiert: Zum 1. August 2013 wurde ein sogenannter Notlagentarif eingeführt, er richtet sich vor allem an Nicht-Zahler mit jahrelang angehäuften Schuldenbergen. Pro Monat kostet er rund 100 Euro – also deutlich weniger als die privaten Basistarife. Der Haken: Die Versicherung deckt nur gewisse Behandlungen ab, etwa bei akuten Schmerzen. Beim Rest bleibt der Versicherte auf sich allein gestellt.

Knapp 115.000 Menschen waren Ende 2014 in einem solchen Notlagentarif der privaten Kassen versichert – ein Anstieg um mehr als 20 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen erfasst zwar keine Nichtzahler, aber immerhin die Summe der ausstehenden Beiträge. Auch deren rasante Entwicklung verdeutlicht das Problem: Die Beitragsschulden stiegen von 1,07 Milliarden im Jahr 2011 auf 3,24 Milliarden in 2014.

Längst hat sich ein medizinisches Auffangnetz entwickelt für die, die aus dem klassischen Gesundheitssystem fallen. Doch das Netz ist löchrig, nur in manchen Regionen finden Betroffene Hilfe: In 14 deutschen Städten kümmert sich die Malteser Migranten Medizin um Ausländer ohne Aufenthaltsgenehmigung und Versicherung; mehr als 1.400 Kinder wurden dort seit 2001 geboren. In Schleswig-Holstein gibt es mittlerweile neun Praxen ohne Grenzen, ehrenamtlich geleitet von Ärzten, finanziert durch Spenden. Die Praxis in Solingen ist die erste vergleichbare Praxis in einem anderen Bundesland.

Die Scham der Betroffenen ist oft groß

Dort traf Zenses auch auf seinen Patienten Marko Faber: Eine Nachbarin hatte ihm von der kostenlosen medizinischen Hilfe erzählt. Zuvor hatte der mittlerweile arbeitslos gewordene Faber seine Krankheiten einfach ausgesessen; bei besonders schlimmen Schmerzen kaufte er eine Packung Ibuprofen. "Die 8,49 Euro konnte ich mir noch leisten", sagt er.

Christoph Zenses behandelt einen Patienten. © privat

Dieses Verhalten sei typisch, sagt Zenses. Viele seiner Patienten hätten Arztbesuche über Jahre hinweg aufgeschoben, aus Scham und Angst aufzufliegen. Erst wenn Schmerzen und Beschwerden zu stark werden, kommen sie. Das Resultat: "Ich sehe hier die abstrusesten Erkrankungen, die der normale Mediziner nie zu Gesicht bekommt." Einem seiner Patienten musste wegen mangelnder Durchblutung ein schon schwarzer, abgestorbener Zeh amputiert werden; bei einem anderen maß Zenses einen Blutdruck von 270 zu 160. Lebensgefahr.

Wie viele unversicherte Menschen tatsächlich in Deutschland leben, ist nicht bekannt: Weder Bundesregierung noch Krankenkassen führen dazu eine Statistik, die letzte offizielle Zahl stammt aus den Daten des Mikrozensus 2011. Demnach waren damals 137.000 Deutsche ohne Krankenversicherung. Aber: "Die Dunkelziffer liegt wohl beim Doppelten bis Dreifachen, hinzu kommen die Illegalen, die in der Statistik nicht erfasst werden", sagt Jürgen Wasem. Der Gesundheitsökonom der Universität Duisburg-Essen hatte das Problem der Unversicherten bereits 2005 in einer Studie für die Hans-Böckler-Stiftung untersucht.

Das Fazit damals: Eine verpflichtende Krankenversicherung, zu jener Zeit noch visionär in Deutschland, könne das Problem lösen. Tatsächlich wurde die Versicherungspflicht zwei Jahre später eingeführt. "Wir sind heute einen guten Schritt weiter", meint Wasem. Allerdings sind die Unversicherten nicht verschwunden. Für Wasem liegt das vor allem an der fehlenden Kontrolle: "Was nützt eine Pflicht, die niemand überprüft?"

Marko Faber etwa konnte sich ohne Nachfragen bei seiner alten, gesetzlichen Kasse abmelden. Ob er die Beiträge seiner neuen Privatkasse auch bezahlt? "Hat nie jemanden interessiert", sagt er. Gesundheitsexperte Wasem schlägt daher vor, beispielsweise den Zoll für eine Art Versicherungscheck aller Bürger einzusetzen. "Das ist überfällig."

Flüchtlingskrise verschärft das Problem

Auch die Krankenhäuser sind Leidtragende des aktuellen Systems: Grundsätzlich lehnen sie unversicherte Patienten zwar ab oder verlangen einen Vorschuss in bar. Bei akuten Notfällen, etwa einem Herzinfarkt, sind die Kliniken jedoch zur Behandlung verpflichtet. Die entstehenden Kosten sind in der Regel vom Sozialamt zu tragen. Theoretisch.

In der Praxis scheitert das häufig an der Nachweispflicht der Kliniken, sie müssen die soziale Bedürftigkeit des Patienten beweisen – und können das meist nicht. Der Hauptgrund laut Deutscher Krankenhausgesellschaft: die fehlende Kooperation der Patienten, die sich beispielsweise illegal im Land aufhalten und unter dem Radar der Behörden bleiben wollen.

Verschärft wird die Situation durch die Flüchtlingskrise. Immer mehr unversicherte Ausländer seien in den vergangenen Monaten behandelt worden, heißt es bei der Krankenhausgesellschaft. Mancherorts entsteht so bereits jetzt ein Millionendefizit. Die Kliniken fordern daher, die Nachweispflicht für eine Kostenübernahme des Sozialamts zu lockern.

Schulden sollten erlassen werden

Das würde auch andere Arztbesuche erleichtern: Die Mediziner müssten nicht mehr fürchten, auf den Behandlungskosten sitzen zu bleiben. Gesundheitsökonom Wasem warnt jedoch, die Versicherungspflicht nicht zu sehr aufzuweichen – etwa durch ein zu großzügiges Einspringen des Sozialamts. Getreu dem Motto: Wieso soll ich zahlen, wofür auch der Staat aufkommt?

Bei den schon aufgelaufenen Schuldenbergen plädiert Wasem hingegen für einen Erlass: Alle derzeitigen Schuldner sollten, ohne große bürokratische Hindernisse, ihr Beitragskonto einmalig auf null stellen können. Entweder können die Betroffenen ihre Beiträge fortan wieder selbst zahlen – oder das Amt greift ihnen unter die Arme.

Denn noch scheitert die Wiederaufnahme ins System häufig an den alten Schulden und dem resultierenden Papierkrieg mit den Kassen. Internist Zenses versucht deswegen, nicht nur Gallensteine und Diabetes zu behandeln – sondern seinen unversicherten Patienten auch rechtliche Hilfe zu bieten. So schaffte Marko Faber erst mithilfe einer Anwältin die Rückkehr in seine private Kasse.

Aus seiner gescheiterten Gaststätten-Übernahme und dem jahrelangen Nicht-Zahlen der Beiträge sind Faber viele schlechte Erinnerungen geblieben. Und ein erdrückender Schuldenberg. "Irgendwann komme ich wohl um die Privatinsolvenz nicht mehr herum", sagt Faber. Bis dahin freut er sich, dass er seit dem 1. Juli wieder eine Krankenversicherung hat, auf Kosten des Arbeitsamts. In den vergangenen Wochen war er häufig beim Zahnarzt, um seine kaputten Zahnwurzeln richten zu lassen.

Vor Ärzten hat Marko Faber jetzt keine Angst mehr.

* Name von der Redaktion geändert.