Der Geschäftsführer der Techniker Krankenkasse Jens Baas wirft den gesetzlichen Krankenkassen und damit auch seinem eigenen Unternehmen vor, ihre Mitglieder planmäßig kränker einstufen zu lassen, als sie eigentlich sind. Das geschehe mithilfe von Ärzten, die ihre Patienten eingruppieren und ebenfalls an der Schwere der Krankheiten mitverdienen. Grund für diese illegalen Praktiken sei ein skandalöser Wettbewerb um Ausgleichszahlungen aus dem Gesundheitsfonds zwischen den gesetzlichen Kassen. Das System müsse unbedingt "manipulationsresistent" gemacht werden, sagte Baas in einem Interview der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung. Was ist dran an dem angeblichen Skandal?

Insgesamt geht es bei dem Streit um die Verteilung von satten 250 Milliarden Euro, dem Geld aller gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland. Gerade für das Gesundheitssystem, das ständig von extremen Ausgabensteigerungen betroffen ist, sind die Betrugsvorwürfe besonders heikel. Schließlich könnte durch illegales Verhalten von Krankenkassen und Ärzten eine Kostenspirale entstanden sein, die alle Versicherten mit höheren Beiträgen bezahlen müssen.

Die drängendsten Fragen im Überblick:

1. Fordern Krankenkassen nicht eigentlich geringere Gesundheitskosten?

Müssen Krankenkassen für immer häufigere und teurere Behandlungen ihrer erkrankten Mitglieder zahlen, stellt sie das vor wirtschaftliche Probleme. Je mehr kranke, alte oder bedürftige Mitglieder sie haben, desto schwieriger lassen sich die Ausgaben durch die Einnahmen der Krankenkassenbeiträge decken. Deshalb liegt es im natürlichen Interesse der Krankenkassen (übrigens auch der privaten Krankenversicherungen), die Kosten so niedrig wie möglich zu halten.

2. Warum sind Krankenkassen dennoch an kranken Patienten interessiert?

Da die Krankenkassen – zum Teil historisch gewachsen – mitunter sehr unterschiedliche Mitgliederstrukturen haben, sind beispielsweise Ortskrankenkassen wie die AOK mit vielen alten, kranken und bedürftigen Mitgliedern wirtschaftlich von vornherein schlechter gestellt als beispielsweise die Betriebskrankenkasse von BMW, die mehr junge und gesunde Mitglieder hat. Deshalb leiten alle gesetzlichen Krankenkassen die von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gezahlten Beiträge unmittelbar an den sogenannten Gesundheitsfonds weiter. Aus diesem gemeinsamen Finanztopf bekommen dann alle Krankenkassen, je nachdem wie kostenintensiv ihre Mitglieder sind, nach bestimmten Kriterien Beträge pro Patient ausgezahlt. Je mehr kranke Mitglieder eine Krankenkasse im betreffenden Zeitraum also hat, desto mehr Geld bekommt sie in diesem seit 2009 bestehenden, sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (kurz: Morbi-RSA).

3. Wie funktioniert der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich?

Im 1994 damals von Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) eingeführten Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen wurden ursprünglich keine Krankheiten berücksichtigt. Die finanziellen Zahlungen pro Mitglied orientierten sich stattdessen nur an Alter und Geschlecht. Inzwischen werden neben diesen Merkmalen auch der Bezug von Erwerbsminderungsrenten und die Krankheitslast anhand von 80 aus rund 350 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt. Die vom Bundesversicherungsamt jedes Jahr überprüften ausgewählten 80 Krankheiten umfassen viele Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes, Depressionen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber beispielsweise keine teuren Krebserkrankungen. Das Bundesversicherungsamt listet auch die jeweiligen finanziellen Zuweisungen für die Krankheiten auf: So bekommen Kassen für einen Patienten mit einer Erkrankung an "Diabetes ohne Komplikationen" monatlich pauschal 67 Euro gezahlt. Wird beim Patienten eine Erkrankung von "Diabetes mit Krankheitserscheinungen der Nieren" festgestellt, bekommt die Kasse für dieses Mitglied pauschal bereits rund 300 Euro monatlich ausgezahlt.

4. Wer entscheidet, wie krank der jeweilige Patient ist?

Behandelnde Ärzte nehmen für die Krankenkassen eine sogenannte Kodierung der Patienten vor. Je nach Anzahl der Diagnosen für einen Patienten ändert sich die Kodierungsnummer, nach der die Krankenkassen dann entsprechende Ansprüche auf Ausgleichszahlungen gemäß dem Morbi-RSA haben. In sogenannten, übrigens teils öffentlich zugänglichen, Betreuungsstrukturverträgen zwischen den jeweiligen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen wird festgelegt, wie viel ein Arzt für diese Kodierung der Patienten zusätzlich zu den Behandlungskosten von den Krankenkassen erhält. So zahlt die AOK Nordost beispielsweise den Ärzten der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin für eine Diagnose pro Patient pro Quartal vier Euro, für drei Diagnosen hingegen acht Euro. Die Techniker Krankenkasse zahlt den Ärzten der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein bei einer Diagnose pro Patient drei Euro pro Quartal, bei drei Diagnosen neun Euro. Weil manche Krankenkassen mit diesen Verträgen angefangen haben, mussten andere nachziehen, um nicht ins Hintertreffen bei den Ausgleichszahlungen zu geraten.

Strafanzeigen wurden gestellt

5. Wo liegt das Problem?

Nach Meinung des Geschäftsführers der Techniker Krankenkassen Jens Baas sollen die gesetzlichen Krankenkassen, einschließlich seiner eigenen, bei Ärzten darauf hinwirken, statt einfacher Diagnosen beispielsweise multiple Diagnosen zu stellen. Krankenkassen bieten Ärzten dazu sogenannte Kodierberatungen an. "Einige Krankenkassen, nicht die TK, schicken dazu externe Berater in die Arztpraxen", sagte eine Sprecherin der Techniker Krankenkasse ZEIT ONLINE. Davon würden rein finanziell betrachtet beide Seiten profitieren. Die Kassen bekommen höhere Ausgleichszahlungen aus dem Gesundheitsfonds, die Ärzte bezögen pro Quartal und pro höher eingestuftem Patienten höhere Bonuszahlungen. Zugleich könnten sie eine flexiblere Deckelung ihres Monatsbudgets rechtfertigen. Das Interesse, so zu verfahren, um mehr Einnahmen zu erzielen, könnte also beiderseits groß sein.

6. Ist so etwas strafbar?

Zum Beispiel wirft der Interessenverband kommunaler Krankenhäuser den gesetzlichen Krankenkassen systematischen Abrechnungsbetrug vor und verlangt umgehende Ermittlungen der Staatsanwaltschaft. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz stellte nach eigenen Angaben Strafanzeige gegen die TK und weitere Krankenkassen bei der Staatsanwaltschaft Hamburg. Möglich sei eine Strafbarkeit wegen schweren Betrugs, sagte Vorstand Eugen Brysch. Sollte sich herausstellen, dass ein Arzt seinem Patienten tatsächlich Krankheiten zuschreibt, die dieser gar nicht hat, um dafür Boni einzustreichen, wäre er ebenfalls strafbar. Zudem würde er gegen das Standes- und das Abrechnungsrecht verstoßen.

7. Was ist dran an den Vorwürfen?

In einem Interview mit dem Donaukurier bestätigt der Präsident der Bundesärztekammer Frank Ulrich Montgomery die Vorwürfe des TK-Geschäftsführers: "Es ist gang und gäbe, dass die Kassen anrufen und versuchen, Ärzte dazu zu bringen, Diagnosen nachträglich zu korrigieren." Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands Martin Litsch hingegen weist in einer Mitteilung diese Vorwürfe als "vorgezogene Halloween-Aktion" zurück. Der TK-Geschäftsführer wolle mit dem "Rundumschlag gegen Ärzte, Aufsichten und Krankenkassen" den Risikostrukturausgleich diskreditieren, um ihn zugunsten der Techniker Krankenkasse abzuändern. Sein Vorwurf: Die TK betreibe "Risikoselektion zulasten von chronisch Kranken", die sich allmählich nicht mehr lohnen würde. Der Dachverband der Betriebskrankenkassen äußerte sich ebenfalls zur aktuellen Kontroverse und fordert Reformen. Es zeige sich, "welche Fehlanreize der Risikostrukturausgleich auslöst. Das muss schnellstens beendet werden."

Tatsächlich wies das Bundesversicherungsamt (BVA) in seinem Tätigkeitsbericht von 2015 darauf hin, wegen der sogenannten Nacherfassung von Diagnosedaten "aufsichtsrechtliche Verfahren" eingeleitet zu haben. Die Kassen hätten Patienten im Nachhinein höher einzugruppieren versucht, um höhere Ausgleichszahlungen zu erhalten. Insgesamt sei zwar eine Tendenz zu erkennen, dass solche korrigierenden "Interventionen" eher zurückgingen. Es gebe hingegen eine Verlagerung hin zu Beratungskonzepten bezüglich der Kodierung. Das BVA will nun nach eigenen Angaben Auskünfte der TK zu deren Verhalten einholen. Wenn Ärzte falsche Diagnosen dokumentierten, weil Krankenkassen sie dazu veranlassen, sei dies "rechtswidrig und zu unterbinden", teilt das BVA mit.

8. Was könnte getan werden?

Das Problem der Auszahlungsmodalitäten ist, dass sich angesichts von 250 Milliarden, die hierbei bewegt werden, schon kleinste Veränderungen stark auf einzelne Kassen auswirken können. Wie aus Kreisen von Gesundheitsexperten im Bundestag zu erfahren ist, versucht nicht nur die TK, sondern derzeit beispielsweise auch bayerische Ortskrankenkassen, einen Regionalfaktor bei den Ausgleichszahlungen einzuführen. Die Begründung: Eine Behandlung in München könne verglichen mit anderen Regionen deutlich teurer sein. Eine weitere Forderung könnte eine Ausweitung der Krankheiten von 80 auf alle 350 sein. Dann würden auch teure und durchaus häufige Krebserkrankungen berücksichtigt. Um das System zu reformieren, wäre zumindest eine detaillierte Gesamtevaluation nötig, die zeigen könnte, wie sinnvoll die derzeitigen Berechnungen der Ausgleichszahlungen des Gesundheitsfonds sind. Da sich die Mitgliederstrukturen wegen des politisch gewünschten Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen immer wieder ändern, müsste das System dauerhaft flexibel anpassbar gestaltet werden.