Zu den wichtigsten Wahlversprechen von Donald Trump gehörte die Abschaffung von Barack Obamas Gesundheitsreform. Das könnte der neue Präsident bald tun. Seit der Einführung 2010 hatten die Republikaner im Kongress 62-mal gegen Obamacare gestimmt, nur um am Veto Obamas zu scheitern. Jetzt haben die Republikaner nicht nur die Mehrheit im Kongress, sondern ihr Präsident sitzt im Weißen Haus. Die Wahlsieger würden damit den größten politischen Triumph von Präsident Obama zerschlagen.

Die Folgen einer solchen Entscheidung wären allerdings massiv. Eine Abschaffung würde 22 Millionen Amerikaner treffen, die ihre Krankenversicherung über Obamacare erhalten. Es würde auch viele Kliniken  in Schwierigkeiten bringen. Sie hatten einer Kürzung ihrer Erstattungsbeträge für Leistungen zugestimmt. Der Ausfall sollte durch geringere Kosten wettgemacht werden, weil die Kliniken weniger unversicherte Patienten versorgen müssen, die ihre Rechnungen schuldig bleiben. Eine Abschaffung von Obamacare würde diese Kalkulation zunichte machen.

Nach einem Treffen mit Obama vergangene Woche erklärte Trump allerdings plötzlich, die Reform nicht vollständig streichen zu wollen. Zwei Teile des Gesetzes findet der neue Präsident attraktiv und überlegt, sie zu behalten. Zum einen ist es die Möglichkeit, dass Kinder bis zum Alter von 26 Jahren über ihre Eltern versichert sein können. Bis zur Einführung von Obamacare mussten volljährige Kinder eine eigene Versicherung abschließen. Das traf vor allem Studenten hart, für die die Beiträge zusätzlich zu den Studiengebühren anfielen. Die Mitversicherung erwachsener Kinder gehört zu den populärsten Aspekten der Reform, genauso wie das Verbot für Versicherungen, Kunden wegen bestehender Erkrankungen auszuschließen oder exorbitante Beiträge von Patienten mit Vorerkrankungen zu verlangen. Auch diese Bestimmung möchte Trump möglicherweise behalten.

Abschaffen will Trump aber auf jeden Fall die bei den US-Bürgern verhasste Strafe für Unversicherte. Und seine Partei, die Obamacare als "sozialistisch" verunglimpft, will auch die Subventionen streichen, die die Prämien für viele Versicherte bezahlbar machen. Doch die beliebten Teile zu behalten und die unbeliebten zu streichen, würde nicht funktionieren. Insbesondere die Abschaffung der Versicherungspflicht und der entsprechenden Strafe für Unversicherte würde eine Todesspirale für die Obamacare-Krankenversicherungen lostreten, warnten die Versicherer bereits.

Die hat nach Auffassung von Kritikern allerdings schon vor Trumps Wahlsieg begonnen. Denn es haben sich weit weniger der potenziellen Nutzer bei den Onlineversichungsmarktplätzen angemeldet als vorhergesagt. Statt der anvisierten 21 Millionen waren es bisher nur 11 Millionen. Und der Anteil derer, die arm und krank sind, ist weit höher als erhofft. So ist die Kalkulation der Versicherer nicht aufgegangen. Mehrere führende Konzerne haben angekündigt, keine Obamacare-Policen mehr anbieten zu wollen. Selbst die Anbieter, die weiter dabei bleiben, haben satte Prämienerhöhungen in Aussicht gestellt. Versicherten im Bundesstaat Iowa drohen 2017 über 40 Prozent höhere Prämien, in Texas könnten es sogar 60 Prozent mehr sein.

Das könnte einen Teufelskreis in Gang setzen. Je weniger attraktive Angebote potenzielle Teilnehmer vorfinden, desto weniger melden sich an. Am Ende bleibt nur, wer keine Alternative hat – die schlechtesten Risiken. Wenn Trump nun wie angedeutet den Ausschluss der Vorerkrankungen beibehält, aber gleichzeitig die Strafe für Unversicherte abschafft, wird sich die Entwicklung noch beschleunigen. Denn dann steht zu befürchten, dass sich nur noch bereits Erkrankte versichern. Ohne die Beiträge der Gesunden bricht die Versicherung zusammen.

Weniger Unversicherte

Mit der Mehrheit der Republikaner im Kongress und einem republikanischen Präsidenten dürfte ein weiterer entscheidender Aspekt von Obamacare auf der Kippe stehen: die Expansion der staatlichen Gesundheitsversorgung Medicaid. Sie war vor der Reform nur für extreme Härtefälle zuständig. Gesunde Erwachsene hatten so gut wie keine Chance auf Deckung, selbst wenn ihr Einkommen unter der offiziellen Armutsgrenze lag. Obamas Reform weitete den Kreis der Medicaid-Empfänger um 15 Millionen aus.

Es ist die Expansion von Medicaid, dem die Gesundheitsreform ihren größten Erfolg zu verdanken hat. Die Zahl der Unversicherten ist deutlich gesunken. Weniger als neun Prozent der US-Bürger sind jetzt ohne Krankenversicherung. So wenige waren es seit Einführung der modernen Gesundheitsversorgung noch nie. Doch die Republikaner lehnen die Ausweitung der staatlichen Medicaid ab. In 19 Bundesstaaten haben republikanische Gouverneure die Expansion der Medicaid-Deckung abgelehnt und die dafür bereitgestellten Bundesmittel aus Prinzip zurückgewiesen. Darunter befinden sich unter anderem Florida und Texas, Bundesstaaten mit jeweils über einer Million unversicherter Bürger.