Mach doch 'ne Handy-Therapie – Seite 1

Irgendwann war selbst der Weg zur Dusche zu anstrengend. Auch das Einkaufen wurde zur Qual: Kristina Wilms stand vor den Regalen, konnte sich nicht entscheiden, was sie in den Wagen legen sollte. In sich spürte sie nichts als Leere. Andere Menschen fühlten sich unendlich weit weg an. Als sie es schließlich tagelang nicht mehr aus dem Haus schaffte, nur noch weinend am Küchentisch saß, war es soweit. Sie ließ sich in eine psychiatrische Klinik einweisen. Die Diagnose: eine manifeste Depression.

"Da gibt es doch eine App gegen!" Wem es geht wie Kristina Wilms, der wird bald diesen Tipp kriegen. Am Smartphone Tagebuch führen, um zu erkennen, welche Alltagssituationen die depressive Stimmung lindern oder verschlimmern – die Abstinenz von einer Droge tracken und für jeden Tag, an dem man clean blieb, Punkte einsammeln – durch Übungen am Rechner eine gesunde Wahrnehmung für den eigenen Körper bekommen. All das gibt es schon. Krankenkassen, Pharmafirmen und kleine Start-ups entwickeln derzeit jede Menge weiterer digitaler Therapieangebote. Die Nachfrage scheint riesig zu sein.  

Eine der Entwicklerinnen so einer Psycho-App ist Kristina Wilms selbst. Sie hat während ihrer klassischen Therapie gemerkt, dass vieles von dem, was ihr der Arzt als Hausaufgabe gab, digital schneller, übersichtlicher und einfacher zu machen wäre. Sie gründete Arya, eine App, mit der Depressionspatienten Fragebögen bearbeiten: eine Unterstützung für Patienten, die bereits einen Therapeuten haben. Den Arzt ersetzen, das kann und soll Arya nicht. Eine Idee, vor der andere Entwickler aber keineswegs zurückschrecken.

Kann das funktionieren – Maschinen statt Menschen, wenn es um unser Innerstes, eine verletzte oder erkrankte Seele geht?

Das Handy soll herhalten, wo Therapeuten fehlen

Der Bedarf jedenfalls wäre da. Allein in Deutschland erkranken pro Jahr rund zehn Millionen Menschen an einer Angststörung (Nervenarzt: Jacobi et al, 2016) – etwa genauso viele sind von etwas abhängig (Jacobi, 2016), die meisten von Nikotin und Alkohol*. Eine echte Depression bekommt gut jeder Zehnte, mehr als jeder Vierte leidet zumindest an leichteren depressiven Symptomen. Und eine von hundert Frauen wird im Laufe ihres Lebens magersüchtig.

Die passende professionelle Behandlung bekommen die wenigsten. Nur ein Viertel aller Frauen und nur jeder Zehnte Mann, bei dem die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland zufällig eine psychische Erkrankung diagnostiziert hatte, wurde im Jahr davor auch therapiert (International Journal of Methods in Psychiatric Research: Mack et al, 2014).

Vielfach scheitert es auch schon daran, dass Betroffene nicht erkennen, dass sie Hilfe von Psychologen oder Psychiatern bräuchten. Oder sie scheuen den Weg zum Arzt. Wäre eine anonyme App da nicht die Lösung? Wilms wundert nicht, dass schon heute viele Menschen digitale Angebote nutzen: "Die Dunkelziffer ist wegen des Stigmas riesig. Und für Menschen, die ihre Erkrankung geheim halten wollen, ist eine App genau das Richtige." Das Problem: Bei vielen Apps prüft niemand, ob die Nutzer an der Störung leiden, die sie therapieren soll. Niemand untersucht wissenschaftlich, ob sie wirken. Und in einigen Fällen haben Psychotherapeuten nicht einmal bei der Entwicklung mitgearbeitet.

Ein weiterer Haken: Ein fehlendes Bewusstsein für die eigene Erkrankung ist ein typisches Merkmal vieler psychischer Leiden – etwa wenn es um Suchterkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen geht. Um aber eine sinnvolle und erfolgreiche Therapie machen zu können, muss eine Störung vom Facharzt erkannt und richtig diagnostiziert werden. Den Patienten die Selbstdiagnose ergoogeln lassen? Gefährlich.

Selbst wer den ersten Schritt zum Arzt geschafft hat und weiß, woran er erkrankt ist, bekommt oft keinen Therapieplatz. Drei Monate wartet man hierzulande im Schnitt auf einen Termin. Wer eine bestimmte Art der Therapie braucht oder an etwas leidet, was nur ein Spezialist therapieren kann, wartet erheblich länger.

Die Versorgungslücke ist also immens und mit neu ausgebildeten Therapeuten kaum zu schließen. Genau dort kommen Smartphones und Computer, Telefontherapeuten und digitale Therapieprogramme ins Spiel (Association for Psychological Science: Kazdin & Blase, 2011). Bei leichteren Befindlichkeitsstörungen mag das ein Ansatz sein. Aber können Therapien aus dem Netz Menschen helfen, die handfeste, gefährliche psychische Krankheiten haben, wie eine Schizophrenie mit Verfolgungswahn oder eine ausgeprägte Borderline-Störung? Kann ein Algorithmus das intime Verhältnis zwischen Therapeut und Patient ersetzen – oder besteht nicht die Gefahr, dass schwer Erkrankte, etwa suizidgefährdete Menschen, über Monate alleine am Smartphone oder am Rechner an ihrem seelischen Leid herumdoktern und deshalb nicht zum Arzt gehen? 

Eine Grafschaft in England setzt auf die Ferntherapie

Ein Pilotprojekt in England versucht es mit einem Ansatz, der die Arbeit von Therapeuten digital unterstützt. Nicht ein Computerprogramm allein soll hier den Job des Arztes tun: Healthy Minds, ein landesweites Projekt, setzt auf die Therapie aus der Ferne.

Wer zum Beispiel antriebslos ist oder sich vor Angst nicht mehr in die U-Bahn traut, der kann zum Hörer greifen, eine SMS oder eine E-Mail schreiben. "Wir melden uns meist innerhalb von ein bis drei Tagen zurück", sagt der Psychologe John Pimm, der das Projekt in der Grafschaft Buckinghamshire leitet und geholfen hat, es in ganz England aufzubauen. Bevor es eingeführt wurde, suchten allein in Buckinghamshire jedes Jahr 1.000 Menschen psychologische Hilfe. Heute sind es 8.000. Die Ferntherapie verspricht also etwas, was Forscher sich schon lange wünschen: Dass mehr Menschen mit psychischen Problemen sich trauen, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Und diese auch rasch bekommen.

Aus einem der lokalen Zentren rufen geschulte Mitarbeiter die Hilfesuchenden zurück. "Gleich beim ersten Anruf nehmen wir eine ausführliche Risikobewertung vor", sagt Pimm. Hat jemand eine manifeste Depression oder Angststörung und vor allem: Besteht die Gefahr, dass er sich oder anderen etwas antut? Je nachdem, wie schwer die Symptome sind, werden unterschiedliche Therapien angeboten. Viele, die sich melden, durchlaufen nur ein "ow intensity scheme, eine Art abgeschwächte Psychotherapie. Sie bearbeiten entweder ein Computerprogramm oder nehmen an Schulungen teil. Dort lernen sie ihre Erkrankung kennen: Woher kommt eine Depression, wie hängen Gedanken, Gefühle und der Körper zusammen und wie kann ich den Teufelskreis schlechter Gedanken durchbrechen? Sie lernen, dass es wichtig ist, zu wissen, was einem selber gut tut – und wie sie das in den Alltag einbauen können: Sport oder Spaziergänge, Musik hören oder am Fahrrad herumschrauben.

Das Entscheidende: Überwacht wird das von einem Therapeuten. Mit dem sprechen die Patienten per Telefon oder im Chat – einmal die Woche für eine Viertelstunde. Für Fragen sind die Ärzte auch zwischendurch erreichbar. Ein Therapeut kann sich im Rahmen dieser Basisbetreuung im Schnitt um 250 Patienten pro Jahr kümmern – fast viermal so viele wie in einer Praxis, wenn er jeden Patienten wöchentlich im Schnitt eine Stunde sieht. Merken die Therapeuten von Healthy Minds von Anfang an, dass die Ferntherapie angesichts der Art oder Schwere der Erkrankung eines Patienten nicht geeignet ist, wird ihm direkt eine Therapie mit intensiven persönlichen Sitzungen oder ein Klinikaufenthalt vermittelt.

Eine anonyme Therapie scheint verlockend

Dass Therapeuten effizienter eingesetzt werden, ist dabei noch keine Revolution. Das Smartphone und das Internet aber verschieben die Grenzen: Immer stärker könnten sie der Psychotherapie ihr menschliches Gesicht nehmen, fürchten viele. Apps und Programme entstehen momentan unkontrolliert.

Alexander Schachinger, der regelmäßig den E-Patient-Survey durchführt, schätzt die Anzahl der deutschsprachigen Gesundheitsprogramme auf rund 5.000, Tendenz steigend. Jedes Jahr befragt er rund 11.000 User danach, ob und welche Apps sie nutzen. "Dabei gibt es rund ein halbes bis ein Dutzend Apps zu psychischer Gesundheit, die sich an den User anpassen", erklärt Schachinger. Apps also, die Feedback geben und den Ablauf des Programms ändern, je nachdem wie der Nutzer reagiert. Dazu kommen viele, die Depressionstagebücher oder Informationen zu psychischen Krankheiten anbieten. Und schließlich noch eine unüberschaubare Zahl von digital organisierten Selbsthilfegruppen und Infoseiten.

Philipp Klein ist Psychiater am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein und will Ordnung in die Sache bringen. Er erklärt: "Einige Programme können sehr effektiv sein. Gerade bei Patienten, die zuvor noch nie eine Therapie hatten – oder zusätzlich zur Gesprächstherapie." In einer Übersichtsarbeit, die Klein verfasst hat, zeigt sich, dass bestimmte Apps bei Suchterkrankungen und sogar bei posttraumatischen Belastungsstörungen die Therapie unterstützen, während zum Beispiel für das Krankheitsbild der Schizophrenie kaum aussagekräftige Studien vorliegen. Patienten mit Depressionen und Angststörungen helfen Apps und Internetprogramme anscheinend sogar so gut wie eine klassische Therapie von Angesicht zu Angesicht (Nervenarzt: Klein et al, 2016). Eine aktuelle Studie aus dem Magazin Lancet Psychiatry ergab, dass Computerprogramme Schlaflosen zu mehr Nachtruhe verhelfen können (Freeman et al, 2017).

Über das Programm Deprexis zum Beispiel liegen acht Studien mit mehr als 5.000 Teilnehmern vor (Dialogues in Clinical Neuroscience: Schröder, Klein, et al, 2016), die zeigen: Es kann Depressionen lindern. Das Programm besteht aus kleinen Comic-Zeichnungen und Texten, die der Patient am Bildschirm liest. Dann soll er Fragen beantworten und Übungen machen. Das Entscheidende auch hierbei: Viele der Patienten sind bei einer Psychotherapeutin oder -therapeuten in Behandlung und nutzten die App zusätzlich und auf dessen Rat. Über eine Cockpit-Funktion können die Therapeuten sehen, wie viele Lektionen ihr Patient bei Deprexis bereits absolviert hat.

"In jeder Psychotherapie kann es sein, dass es einem erst einmal schlechter geht. Es ist gut, wenn es dann einen Ansprechpartner gibt," sagt auch Dietrich Munz, Präsident der Psychotherapeutenkammer (pdf). Programme ohne jede Beratungsmöglichkeit lehnt er ab. Überhaupt müsse vor jeder Therapie genau geprüft werden, woran der Patient leidet und was für eine Therapie er braucht. "Der Psychotherapeut muss der Gatekeeper für Diagnose und Therapieentscheidung bleiben."

Ähnlich sieht es Psychiater Philipp Klein: "Auch in zwanzig oder hundert Jahren werden solche Apps die klassische Beziehung zwischen Therapeut und Patient nicht ersetzen."

Kommt die Psycho-App auf Rezept?

Ein weiteres Problem sei, dass der Gesetzgeber den Markt nicht genügend reguliere. Deprexis ist inzwischen zwar als Medizinprodukt zugelassen und die App Arya der ehemaligen Depressionspatientin Wilms ist auf dem Weg dorthin. Verschrieben werden können sie aber nicht. Bestimmte Krankenkassen bieten ihren Versicherten zwar Programme an und versuchen, sich damit von der Konkurrenz abzuheben. Dietrich Munz sieht das aber äußerst kritisch: "Wenn wir uns bei einer Intervention sicher sind, dass sie hilft, dann sollte sie auch allen Versicherten verschrieben werden können." Um das einzufordern, war er auch schon beim Gesundheitsministerium.

Während der rechtliche Rahmen also noch kaum geregelt ist, entwickelt sich die Technik weiter. Im Silicon Valley basteln Forscher am Smartphone der Zukunft, das nicht nur unsere Gefühle und Gedanken abfragen, sondern unser Verhalten auswerten soll– vor allem das unbewusste. In diesen Daten – so hoffen Forscher – könnten sich Hinweise auf psychische Erkrankungen finden.

Ganz vorne mit dabei sind zwei Unternehmen: Verily, eine Tochter von Alphabet mit 500 Mitarbeitern – und Mindstrong, ein Start-up mit knapp 20 Angestellten. Die ungleichen Firmen forschen an etwas, das "digitale Phänotypisierung" genannt wird (JMIR Mental Health: Torous et al, 2016). Die Diagnose-Apps der Zukunft sollen eine gründlichere, objektivere und vor allem unmittelbare Einschätzung über den Gemütszustand der Patienten geben können. "Technologie kann die Diagnose fast vollständig ersetzen, weil Sensoren objektive Informationen über das Verhalten liefern können", sagte der Neurowissenschaftler Thomas Insel schon vor einigen Jahren im Gespräch mit einem Journalisten des MIT Technology Review. So könnten etwa Menschen, die an Depressionen, bipolaren oder manischen Störungen leiden, frühzeitig von ihrem Smartphone vor einem drohenden Rückfall gewarnt werden.

Wollen wir, dass unser Telefon weiß, wie es uns geht?

Insel führt das Team von Mindstrong, bis vor Kurzem war er bei Verily. Vor seinem Wechsel in das Silicon Valley leitete er 13 Jahre lang das National Institute of Mental Health der USA und entwickelte landesweit Strategien mit, wie Antidepressiva erforscht und eingesetzt werden sollen. In den USA gilt er als Koryphäe. Das verleiht seinen Worten Gewicht.

Das Smartphone, das die Seele trackt

Insel und das Team von Mindstrong arbeiten unter anderem an einer Studie mit einer selbst entwickelten Smartphone-App, die kleinste Interaktionen aufzeichnet. Sie registriert, wie schnell die Nutzer eine Nachricht tippen, welche Worte sie verwenden, wie schnell sie durch ihre Kontakte scrollen, wie oft sie Nachrichten schreiben. Aus diesen Informationen lassen sich mentale Veränderungen ablesen, glauben die Forscher: Wer in eine Depression hineinrutscht, antwortet langsamer auf WhatsApp, schreibt kürzere Sätze, nutzt andere Wörter. Wer eine manische Phase hat, schreibt vielleicht mehr oder nutzt andere Apps. Auch der Bewegungsradius von Menschen kann Aufschluss darüber geben, wie es ihnen geht. Wer kaum noch das Haus verlässt ist mit höherer Wahrscheinlichkeit depressiv, als jemand der jeden Tag quer durch die Stadt fährt, um Freunde zu treffen.

Noch wissen die Forscher von Mindstrong selbst nicht genau, welche dieser Metadaten bloß Rauschen sind und welche diagnostische Aussagekraft haben. Deshalb geht es zunächst darum, genug Probanden für die Studien zu finden und die Rohdaten mit deren Krankheitsakten zu vergleichen. Einen ähnlichen Plan verfolgt auch die Google-Schwester Verily: Für das auf vier Jahre angelegte Projekt Baseline sollen 10.000 Menschen regelmäßig Daten übermitteln, sowohl über Smartphone-Apps als auch Wearables. Mithilfe künstlicher Intelligenz werden die Daten ausgewertet. So soll "eine Karte der menschlichen Gesundheit" entstehen, sagen die Verantwortlichen.

Unausgepackte Kisten, die Schreibtische noch ohne Stühle – der Aufbruch in der Branche ist zu spüren, auch in dem kleinen Büro in Berlin-Kreuzberg, in das Arya-Entwicklerin Kristina Wilms eingezogen ist. Der Start-up-Inkubator Flying Health wird den nächsten Schritt ihres Teams finanzieren: die Integration von Metadaten der Patienten in die App Arya. 

Wilms erinnert sich noch gut an den Tag, als ihr die Idee für ihre App auf einer Parkbank kam. Hastig füllte sie damals kurz vor ihrer Therapiestunde komplizierte Fragebögen aus. Ihr Therapeut hatte sie ihr mitgegeben. Das Papier knüllte sich in ihrer Handtasche, die Bögen flogen durcheinander. 

Heute kann die App Arya all das digital, mit grafischer Auswertung, Informationen zur Krankheit und Verknüpfung zum behandelnden Arzt. Mit einigen Kliniken hat Wilms bereits Verträge, die Ärzte dort nutzen Arya zur Therapieüberwachung. Auch die Einbindung von Angehörigen steht kurz bevor.

Am Ende des Gesprächs muss sich Gründerin Wilms beeilen: Mit ihrem Team wird sie an einem heißen Berliner Nachmittag am Mut-Lauf teilnehmen. Hunderte Menschen joggen über das Tempelhofer Feld, den stillgelegten Flughafen, um auf psychische Erkrankungen hinzuweisen. Bevor sie geht, ist es ihr wichtig, eine Sache gesagt zu haben: "Genauso wie körperliche Erkrankungen muss eine Depression von einem Facharzt oder Therapeuten behandelt werden." Computer, Apps und Smartphones seien nur Werkzeuge, um die Psychotherapie besser zu machen. Menschen werden sie auf absehbare Zeit nicht ersetzen. Auch ihr half damals vor fünf Jahren ein Mensch. Dank ihm fand sie wieder ins Leben zurück.

*In einer früheren Version des Artikels hieß es, die häufigste Sucht in Deutschland sei die Alkoholsucht. Das war nicht korrekt. Die Abhängigkeit von Nikotin ist häufiger.