Wenn wir sterben, zündet ein Feuerwerk – Seite 1

Wie gehen Menschen damit um, dass alle sterben müssen? Wir fragen in der Serie "Der Tod ist groß"  nach der Rolle des Sterbens im Leben und in der Gesellschaft.

Wann fängt es an? Wann macht ein Mensch sich auf den Weg in Richtung Tod?

Unser Sterben beginnt, lange bevor wir geboren werden. Noch im Mutterleib, in dem durchsichtigen Zellhaufen, aus dem jede und jeder von uns entsteht. Hier müssen überflüssige Körperzellen Platz machen. Nur so können sich die Organe des wachsenden Häufchens Mensch entwickeln. Nur so kommt es mit nur zwei Nieren und nur zehn Fingern zur Welt. Ins Erbgut jeder Körperzelle sind Programme eingeschrieben, die wie ein Schleudersitz wirken. Der löst aus, sobald eine Zelle nicht mehr gebraucht wird oder sie dem Körper gefährlich werden könnte. Die Zelle fliegt in den freiwilligen Tod. 

Menschwerdung ist ein zerbrechliches Spiel von Sterben und Leben lassen. Sterben, schreibt der Palliativmediziner Gian-Domenico Borasio in seinem Buch Über das Sterben, "ist eine unabdingbare Voraussetzung dafür, dass wir überhaupt als lebensfähige Organismen auf die Welt kommen."

Was wir sicher wissen, ist, dass der Mensch nicht auf einmal stirbt.
Gian-Domenico Borasio, Palliativmediziner

Der Tod ist allgegenwärtig – und doch vergessen wir ihn von Geburt an. Wenn alles gut geht, taucht er erst Jahrzehnte später wieder in unserem Leben auf. Oft in Form einer Krankheit, die die Ärzte nicht mehr heilen können: Krebs, ein Herzleiden oder Nieren, die das Blut nicht mehr filtern wollen. Der Prozess des Sterbens, der dann einsetzt, ist ein stufenweiser. "Was wir sicher wissen, ist, dass der Mensch nicht auf einmal stirbt, sondern dass die einzelnen Organe mit unterschiedlicher Geschwindigkeit und zu unterschiedlichen Zeitpunkten ihre Funktion einschränken und später einstellen", formuliert es Borasio. Einer Kettenreaktion folgend geben Leber, Niere, Lunge und Herz auf. Trotz der Verschiedenheit der Krankheiten steht am Ende eines: Das Herz hört auf zu schlagen, der Atem erlischt und das Bewusstsein schwindet.

Herz und Gehirn sind währenddessen kaum voneinander zu trennen. Denn hört das Herz auf, sauerstoffreiches Blut durch den Körper zu pumpen, fangen die Gehirnzellen schon nach Sekunden an zu sterben. Nach Minuten tritt der Hirntod ein: Wer jetzt versuchen würde, die Hirnströme abzuleiten, sähe statt Wellen und Zacken eine gerade Linie im EEG. Auch die Reflexe tiefer liegender Hirnareale, die für das Atmen, Schlucken und die Wachheit wichtig sind, erlöschen. Beendet das Herz seine Arbeit, folgt also kurz danach das Gehirn. Manchmal aber ist es auch anders herum: Im Gehirn sitzen Zentren, die alle lebenswichtigen Funktionen steuern: Blutdruck, Herzschlag, Atmung. Nehmen sie Schaden, stoppt die Atmung oder das Herz gerät aus dem Takt. Oft werden die Zentren geschädigt, wenn durch einen Unfall oder Schlaganfall der Druck im Gehirn rasant steigt. Weil der knochenharte Schädel dem Hirngewebe keine Möglichkeit gibt, auszuweichen, wird es mitunter in die einzige Öffnung gedrückt, die der Schädel hat: Das Foramen magnum, durch den das Rückenmark in den Schädel eintritt und zum Hirnstamm wird. Der Hirnstamm klemmt ein, der Mensch stirbt.

Keine eindeutigen Anzeichen, aber Gemeinsamkeiten

Wie ein Sterbender allerdings seine letzten Jahre, Monate und Tage erlebt, ist alles andere als einheitlich. "Der Prozess des Sterbens ist sehr individuell", sagt Lukas Radbruch, Präsident der Deutschen Gesellschaft Palliativmedizin und Professor an der Uniklinik Bonn. Oft dauert er über Monate, gar Jahre an. Ärztinnen und Mediziner teilen ihn in drei Phasen ein: Zu Beginn steht die terminale Phase, die ein bis zwei Jahre dauert und in der sich langsam die Funktion der einzelnen Organe verschlechtert und der Sterbende immer müder wird. Es folgt die präfinale Phase von Wochen oder Monaten, in der Symptome wie Luftnot und Schmerz hinzukommen. Und schließlich die finale Phase, die letzten Tage des Sterbenden, in der sie oder er nicht mehr essen und trinken mag und langsam wegdämmert. "Diese Einteilung ist aber nicht mehr als eine Krücke", sagt Radbruch. Sie helfe in der Pflege und Behandlung, sei aber alles andere als präzise. "Sie hilft nicht dabei, um einzuschätzen, wann ein Mensch stirbt."

"Früher hielt man es für ein Zeichen des nahenden Todes, wenn sich auf der Haut der Patienten, rund um den Mund, ein weißes Dreieck abzeichnete", sagt Radbruch. Aber das sei kein verlässliches Indiz. Die Forschung, die Parameter dafür finden will, wie viel Zeit einem Menschen noch bleibt, steht noch ganz am Anfang. Auch wenn es bereits Forscher gibt, die im Blut nach Markern suchen, die die restliche Lebenserwartung vorhersagen könnten (PLoS One: Fischer et al., 2014; PLoS One: Reid et al, 2017). Radbruch sagt, am besten funktioniere es, die behandelnde Ärztin zu fragen, ob es sie verwundere, wenn ein Mensch heute Nacht oder am kommenden Wochenende sterbe. Wenn sie darauf mit Nein antwortete, solle man alles für den Tod vorbereiten.

Wenn der Atem rasselt

Und doch gibt es im Sterbeprozess auch Gemeinsamkeiten: Gewisse körperliche Veränderungen erleben die meisten Sterbenden (Palliative Care Review: Plonk & Arnold, 2005). Je näher der Mensch den letzten Tagen seines Lebens kommt, desto stärker ähneln sie sich, auch wenn die Gründe für den nahenden Tod sich unterscheiden können. Sterbende sind erschöpft, haben Schmerzen und bekommen schlechter Luft. Die Atmung verändert sich: Erst wird sie flacher, dann setzt sie immer wieder aus. Nur um nach kurzer Zeit mit einem Seufzer wiederzukommen und tiefer zu werden.

Ärzte mutmaßen, dass die Atemzentren des Gehirns zu diesem Zeitpunkt bereits mitgenommen sind. Diese erkennen erst verspätet, wann sich so viel Kohlendioxid im Blut angesammelt hat, dass es abgeatmet werden muss. Manchmal mischen sich auch Geräusche in den Atem. Eines davon nannten Medizinerinnen früher das Todesrasseln. Weil der Würgereflex und das Abhusten nicht mehr funktionieren, sammelt sich Sekret im Rachen und in den Bronchien an, das der Luftzug der Atmung bewegt.

Auch wenn das Geräusch furchtbar klingt, zu quälen scheint es die Sterbenden nicht. Genauso wenig der Anstieg von Kohlendioxid im Blut, der eher eine beruhigende, einschläfernde Wirkung zu haben scheint. Unter Patientinnen und Patienten, deren Atem zu rasseln beginnt, ist der Tod meist nah. (American Journal of Hospice and Palliative Medicine: Morita et al, 1998). Ganz am Ende schließlich, wenn die Stunde des Todes nicht mehr weit ist, geht diese Atmung manchmal in unkontrolliertes Schnappen über.

In den Stunden und Tagen vor dem Tod verändert sich auch der Kreislauf des Sterbenden: Er versucht den wenigen Sauerstoff, den das Herz noch pumpen kann, an die wichtigsten Organe weiterzugeben. "Der Puls wird schwächer und ist oft kaum noch zu spüren, die Hände werden kalt, die Lippen können blau werden", erklärt Lukas Radbruch. "Das ist eine Stressreaktion." Oft wird der Herzschlag schneller und der Blutdruck sinkt, leichtes Fieber kann sich einstellen.

Der Welt schon halb enteilt

Auch das Bewusstsein verändert sich. Radbruch sagt: "Manche Patientin bleibt bis zum Ende genauso wie vorher. Ein anderer kann unruhig werden oder halluzinieren. Wieder andere dämmern einfach weg."

Gründe für diese Veränderungen gibt es genügend. Einerseits ist durch den unsteten Fluss von Blut und Sauerstoff auch der Stoffwechsel des Gehirns heruntergefahren. Andererseits sammeln sich Giftstoffe im Blut an, da einzelne Organe schon aufgehört haben, sie auszuscheiden. Besonders Harnstoff kann in zu hoher Konzentration Nervenzellen schädigen, eigentlich wird er über die Nieren ausgeschieden. Auch das ist für den Sterbenden meist nicht unangenehm. Eine Harnstoffnarkose gilt als schmerzlos und sanft, gar als angenehm (Journal of Palliative Medicine: Neely & Rose, 2000).

Neben Harnstoff zirkulieren im Blut Sterbender auch besonders viele Ketonkörper, die das Bewusstsein ebenso dämpfen. Der Körper stellt sie als Zuckerersatz für die Muskeln und das Gehirn aus Fetten her. Und zwar immer dann, wenn Menschen aufhören zu essen. Und das tun Sterbende – ohne dabei Hunger zu empfinden (JAMA: McCann et al., 1994).

Wir wissen nicht, wie viel Sterbende noch wahrnehmen.
Lukas Radbruch, Palliativmediziner

Viele Menschen auf ihrem letzten Weg dämmern entweder dahin oder murmeln auch mal aufgeregt vor sich hin. Obwohl sie dieser Welt schon halb enteilt zu sein scheinen, "müssen wir sie so behandeln, als würden sie noch alles mitbekommen", sagt Lukas Radbruch. "Denn wir wissen  nicht, wie viel sie noch wahrnehmen."

Dass manche selbst dann noch etwas bemerken, wenn ihr Herz schon stehengeblieben ist, legt eine große Studie nahe. Forscherinnen und Forscher befragten dafür 140 Menschen aus Großbritannien, Österreich und den USA, die einen Herzstillstand überlebt hatten (Resuscitation: Parnia et al., 2014). Neun Prozent von ihnen berichteten von einer Nahtoderfahrung: Sie hatten Angst empfunden, Lichter oder Familienangehörige gesehen.

Sterbebegleitung - »Es war wirklich ein Fest« Sie begleiten Menschen in ihren letzten Momenten – und erleben neben Krankheit und Trauer fröhliche Abschiedsfeste. Fünf ehrenamtliche Sterbebegleiter erzählen. © Foto: Ana-Marija Bilandzija

Zwei Menschen konnten sich gar an die Szenen ihrer Wiederbelebung erinnern. Einer von ihnen erzählte, er habe in einer Ecke des Raums geschwebt und die Ärzte dabei beobachtet. Das, was er erzählte, zum Beispiel dass die Ärzte einen Defibrillator benutzt hatten, um das Herz wieder in den richtigen Rhythmus zu bringen, deckte sich mit dem, was wirklich passiert war. Interessanterweise setzte seine Wahrnehmung dabei erst Minuten nach seinem Herzstillstand wieder ein. Aber auch dafür könnte es eine Erklärung geben.

Ein letztes Aufbäumen

Wenn das Herz stoppt und keinen Sauerstoff mehr in das Gehirn pumpt, sterben die Nervenzellen nicht sofort. Stattdessen werden sie noch einmal richtig aktiv. Das verraten die Hirnströme von Ratten, die Forscherinnen und Forscher dazu untersucht haben. Sie ähneln in mancher Hinsicht denen von Menschen. Setzte der Herzschlag der Nagetiere aus, waren noch Minuten später in ihren Hirnströmen Muster zu erkennen. Sie berichten von enormer Wachheit. "Das könnte erklären, warum viele Nathtodpatienten ihre Erfahrungen als extrem real beschreiben", schreibt es einer der Studienautoren, der Anästhesist George Mashour von der Medical School der Uni Michigan (PNAS: Borjigin et al., 2013).

Man könne die Aktivität als letztes Aufbäumen des sterbenden Gehirns verstehen. Ein Feuerwerk durchfährt das Gehirn des Herztoten (PNAS: Li et al., 2015). Die Nervenzellen schütten enorme Mengen Noradrenalin aus, das im Stirnlappen die Aufmerksamkeit hochreguliert. Auch Serotonin entfährt den Zellen; es könnte hinter Trugbildern und dem Gefühl mystischer Wahrnehmung stecken. Und letztlich wird das Gehirn vom Dopamin des Mittelhirns geflutet. Das ist der Belohnungsbotenstoff, der die Stimmung hebt und ein Gefühl der Wärme auslöst. Und vielleicht einen letzten Moment des Glücks.