Es muss viel zusammenkommen, ehe ein Mensch in einer psychiatrischen Einrichtung fixiert oder eingesperrt wird. Im Artikel 104 des Grundgesetzes heißt es, dass Maßnahmen der Freiheitseinschränkungen nur "aufgrund eines förmlichen Gesetzes" zulässig sind – und über die Zulässigkeit und Fortdauer ein Gericht entscheiden muss. Derzeit können Medizinerinnen oder Mediziner Menschen aber durchaus ohne Richterbeschluss festbinden, festhalten oder in einen geschlossenen Raum bringen, wenn sie zur unkontrollierbaren Gefahr für sich oder andere werden. Die Regelungen dazu in den Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzen sind je nach Bundesland unterschiedlich. Ob diese Gesetze mit den Grundrechten überhaupt vereinbar sind – darüber muss nun das Bundesverfassungsgericht entscheiden. Welche Auswirkungen das Urteil auf den Klinikalltag haben wird, erklärt Tilman Steinert, Psychiater im württembergischen Weissenau. Er war bei der Verhandlung als Experte geladen.

ZEIT ONLINE: Herr Steinert, die Kernfrage, um die es vorm Bundesverfassungsgericht geht, ist: Wer darf wann entscheiden, ob ein Patient oder eine Patientin zwangsweise fixiert oder eingesperrt wird? Ursprünglich hatten zwei ehemalige Psychiatriepatienten geklagt, die in geschlossenen Einrichtungen auf ärztliche Anordnung hin stundenlang, teilweise wiederholt, fixiert worden waren. Sie hatten im Dezember Verfassungsbeschwerde eingelegt. Was ist aus Ihrer Sicht der Knackpunkt in dem Prozess?

Tilman Steinert: Der vorsitzende Richter hat das treffend formuliert: In diesem Fall kollidieren Rechtsstaatlichkeit und Praktikabilität. Unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten müsste eigentlich jedes Mal eine Richterin oder ein Richter über eine Zwangsmaßnahme in einer Klinik entscheiden, nachdem er sich mit den Verantwortlichen über die Lage informiert hat. Und zwar bevor diese Maßnahmen überhaupt umgesetzt werden. Nur ist das eben oft kaum umsetzbar.

ZEIT ONLINE: Und das war in den beiden aktuellen Fällen auch nicht so?

Steinert: Nein. In der Praxis ist die Situation eben häufig schwierig: Die Personen, um die es geht, werden nicht selten von der Polizei in Handschellen in die psychiatrischen Einrichtungen gebracht. Sie sind teils stark alkoholisiert oder haben Drogen genommen, sind erregt oder aggressiv – in solchen Fällen droht also unmittelbare Gewalt. Da müssen schnell Entscheidungen getroffen werden. In so einer Situation als Arzt oder Pflegerin auf eine gerichtliche Anordnung zu warten, kann viel zu lange dauern. Außerdem ist in vielen, oft ländlichen Regionen nicht immer eine Richterin oder ein Richter ansprechbar, die oder der sich mit medizinrechtlichen Fragen auskennt. Ärzte können nicht in jeder Krisensituation auf den Richter warten.

ZEIT ONLINE: Wie genau sehen Zwangsmaßnahmen aus?

Steinert: Man unterscheidet im Wesentlichen zweierlei: Fixierung und Isolierung. Bei der Fixierung werden Arme, Beine und Rumpf eines Menschen mit breiten weichen Kunststoffgurten festgebunden. Bei der Isolierung wird jemand in einen geschlossen Raum gebracht, in dem es keine gefährlichen Gegenstände gibt. Er kann sich frei bewegen. Allerdings sind dabei die Kontaktaufnahme und vor allem die medizinische Überwachung schwierig. Das geht meist nur durch ein Sichtfenster in der Tür. Es gibt aber noch andere Techniken: In Großbritannien lernen Pfleger oder Ärztinnen spezielle Griffe, mit denen sie Menschen festhalten können, bis sie sich beruhigt haben, weil sie nicht fixieren dürfen.

Tilman Steinert ist ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Weissenau. Er beschäftigt sich mit Zwangsbehandlungen und Gewalt und entwickelt Leitlinien zu diesem Thema. © Tilman Steinert

ZEIT ONLINE: Wovon hängt es denn ab, welche Methode zum Einsatz kommt?

Steinert: Was wann die beste Maßnahme ist, darüber ist sich die Fachwelt uneinig. Die meisten psychiatrischen Experten sind jedenfalls der Meinung, dass Fixierungen und Isolierungen einen ähnlich schweren Grundrechtseingriff darstellen. Wichtig ist, dass beides ungeeignet ist, einen Erregungszustand zu beenden – dazu sind in der Regel Medikamente nötig, wenn beruhigendes Zureden nicht hilft. Freiheitsbeschränkende Maßnahmen können nur Gefahren abwenden.

ZEIT ONLINE: Aber jemandem gegen seinen Willen auch noch Medikamente zu verabreichen, wäre ja ein weiterer schwerer Eingriff in die Grundrechte ...

Steinert: ... das ist richtig. Im Gegensatz zu dem, was wir in Deutschland anwenden, geben die Briten einem Drittel der Patientinnen und Patienten in so einer Lage zusätzlich Beruhigungsmittel oder andere Medikamente. Bei uns hat das Verfassungsgericht die Schwelle für solche Zwangsmedikationen sehr hoch angesetzt. Hierzulande ist so etwas nur in akuten Nofällen zulässig. In allen anderen Fällen muss ein Gericht nach Einholung eines Gutachtens entscheiden, ob die betroffenen Menschen aufgrund ihrer psychiatrischen Krankheit nicht mehr in der Lage sind, in eine Behandlung einzuwilligen, man dies mit ihnen nicht mehr besprechen kann, ihnen aber ohne Behandlung ein schwerer gesundheitlicher Schaden drohen würde. Und es muss ein gesetzlicher Betreuer deren Rechte vertreten und mitentscheiden. Einen hocherregten Menschen unbehandelt in einer Fixierung zu belassen, halte ich allerdings für unethisch.

ZEIT ONLINE: Welche Risiken bergen die Zwangsmaßnahmen?

Steinert: Gefahren haben all diese Methoden: Festhalten gilt als relativ sicher, wenn die Technik erprobt ist und die Mitarbeiter gut geschult sind. Allerdings ist für so etwas deutlich mehr Personal nötig als wenn jemand fixiert oder isoliert wird. Teilweise kann das Halten auch schmerzhaft für die Patienten sein – wie das Umbiegen des Handgelenks, was in Deutschland nicht gemacht wird. Die Fixierung ist aber auch keine sichere Maßnahme. Dadurch, dass sich die Menschen in dieser Lage länger nicht bewegen, können zum Beispiel Thrombosen mit nachfolgender Lungenembolie auftreten. Deswegen sollte man auch eine Spritze geben, die die Blutgerinnung hemmt. Bei der Isolierung besteht diese Gefahr nicht. Dafür ist hier der Nachteil, dass die Menschen sich immer noch selbst verletzen können. Etwa, indem sie den Kopf irgendwo anschlagen.

ZEIT ONLINE: Wie häufig werden Zwangsmaßnahmen eingesetzt?

Steinert: Bei fünf bis sieben Prozent von rund 1,2 Millionen Aufnahmen in psychiatrische Kliniken jedes Jahr kommt es zu so etwas. Das sind aber nur Schätzungen, diese Zahlen werden nicht deutschlandweit erfasst. Fest steht: Es kommt deutlich seltener vor als noch vor zehn oder 20 Jahren – und auch weniger als bei Patienten auf anderen, nicht psychiatrischen Stationen. Dort sind Fixierungen nämlich noch deutlich häufiger.

ZEIT ONLINE: Dabei geht es aber eher um selbstgefährdendes Verhalten, oder?

Steinert: Ja, zum Beispiel, wenn Menschen nach Operationen desorientiert sind, sich die Schläuche ziehen und nach Hause gehen wollen. Dabei können sie stürzen und sich lebensgefährliche Knochenbrüche zuziehen. Für Menschen mit Demenzerkrankungen in der Psychiatrie gibt es mittlerweile viele Hilfsmittel, die Fixierungen überflüssig machen: etwa Sensoren, die Alarm geben, wenn jemand aus dem Bett steigen will. Dann kann rechtzeitig eine Pflegekraft kommen und denjenigen zum Beispiel auf die Toilette begleiten. Es gibt aber auch Safe Hips – also Hüftprotektoren, die solch schwerwiegende Knochenbrüche verhindern können. Ein letztes Beispiel: Ein Grund, warum Patienten fixiert oder eingesperrt werden, war früher oft, dass sie nachts herumwanderten und andere in deren Zimmern störten. Aber auch das ist elegant lösbar, nämlich durch ein Schließsystem, mit dem die Bewohnerinnen und Bewohner ihre Zimmer von innen verschließen können, das Personal die Türen von außen aber mit einem Schlüssel öffnen kann.