Update: Der Bundestag hat am Donnerstag, den 7. November 2019, das Gesetz zur digitalen Versorgung mit den Stimmen der großen Koalition beschlossen.

Ende dieser Woche wird der Bundestag über ein Gesetz abstimmen, welches das Gesundheitswesen in Deutschland maßgeblich verändern könnte: das sogenannte Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG, 19/13438). Es soll Patienten beispielsweise ermöglichen, Gesundheitsapps künftig auf Rezept zu erhalten oder Videosprechstunden online einfacher als bislang mit ihrer Ärztin in Anspruch zu nehmen. Zudem sollen Versicherte bis 2021 digital auf ihre Patientenakte zugreifen können. Und Ärzte, die nicht gewillt sind, sich zu vernetzen, sollen weniger Honorar bekommen, um nur einige der geplanten Neuerungen zu nennen.

Der erste Referentenentwurf aus dem Haus von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) ist bereits im Mai erschienen. Seitdem steht das Vorhaben in der Kritik. Die Landesregierungen beispielsweise finden es zwar grundsätzlich gut, fordern jedoch Korrekturbedarf etwa bezüglich der Honorarkürzungen und sehen sensible Gesundheitsdaten gefährdet. Auch Vertreterinnen und Vertreter des Bundestags kritisierten diverse Punkte des Entwurfs und widersprachen zudem Vorschlägen aus dem Bundesrat.

Aktueller Aufreger: Es ist aufgefallen, dass der Entwurf vorsieht, dass Forscherinnen und Forscher künftig Gesundheitsdaten der 73 Millionen gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland nutzen können, ohne um Erlaubnis fragen zu müssen. Lässt sich mit diesen Daten überhaupt etwas anfangen? Sind sie ausreichend geschützt? Was sieht der Entwurf noch vor – und was ist die Kritik an den einzelnen Punkten?

Wer soll Patientendaten wie nutzen können?

Eigene Röntgenbilder, Laborwerte, Medikamentenpläne und andere Gesundheitsdaten soll jede Versicherte bald auch digital einsehen und verwalten können. Doch wenn die elektronische Patientenakte (ePA) im Jahr 2021 zur Verfügung steht, lässt sie sich zunächst nur eingeschränkt nutzen. Was Versicherten möglich sein soll: die Daten selbst verwalten und bestimmen, welcher Arzt zugreifen darf.* Auch sollen sich Dokumente jederzeit löschen lassen. Ab Januar 2022 dann soll es ein verfeinertes Rechtekonzept geben, so dass auch Berechtigungsvergaben auf Ebene einzelner Dokumente möglich sind. "Zu den weiteren Details zur elektronischen Patientenakte, insbesondere zum Datenschutz, wird derzeit ein Referentenentwurf erarbeitet", teilte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ZEIT ONLINE in einer Mail mit.

Gleichzeitig sollen laut dem bisherigen Gesetzentwurf die Abrechnungsdaten aller Versicherten künftig für Forschungszwecke verfügbar sein. Das betrifft nicht die Informationen aus der Patientenakte, sondern die gesetzlichen Kassen müssen demnach pseudonymisierte Abrechnungsdaten** aller Versicherten an den Spitzenverband der Kassen weiterleiten. Von dort werden sie nach nochmaliger Pseudonymisierung einem Forschungsdatenzentrum zur Verfügung gestellt. Wissenschaftlerinnen und Forscher erhalten auf Antrag anonymisierte und zusammengefasste Ergebnisse aus diesen Daten. So steht es im Entwurf. Damit alles sortiert und sicher gespeichert ist, ist eine Vertrauensstelle vorgesehen. Eine Möglichkeit für die Versicherten, dieser Weitergabe ihrer Daten zu widersprechen, sieht der Entwurf nicht vor.

Schon jetzt nutzen Forscherinnen und Forscher Patientendaten um herauszufinden, wie gut Kranke versorgt sind. Würde das Gesetz beschlossen, wären sie bloß einfacher verfügbar. Die entscheidende Frage, die sich laut der Forscherin Ingrid Schubert im Gespräch mit ZEIT ONLINE stellt: "Können wir es uns erlauben, diese Daten nicht zu nutzen?"

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Warum ist das Vorhaben bedenklich?

Die am häufigsten geäußerte Kritik: Die Daten seien nicht ausreichend geschützt. Das betrifft die ePA allgemein und insbesondere das Vorhaben, sensible Informationen mit Behörden, Forschungseinrichtungen und Universitätskliniken zu teilen. Konkret geht es um Daten wie das Alter, Geschlecht, der Wohnort und die abgerechneten Leistungen. Diese könnten beispielsweise dazu dienen, Qualität und Umfang der Gesundheitsversorgung in Deutschland genauer zu erforschen.

Allerdings könnten Krankenkassen bald womöglich individuelle Gesundheitsprofile ihrer Versicherten erstellen, kritisierten die Länder in einer Stellungnahme von September dieses Jahres. Notwendig seien daher "Regelungen, die [...] einen klaren Rahmen vorgeben, in dem das Interesse an einer Verbesserung der Versorgung durch die Nutzung der Chancen der Digitalisierung mit dem Recht des einzelnen auf den Schutz seiner Daten in einem angemessenen Ausgleich ist. Dies bietet der vorgelegte Gesetzentwurf nicht", heißt es.

Pseudonymisierung sei nicht mit Anonymisierung gleichzusetzen, formulierte es Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin von Bündnis 90/Die Grünen, im Deutschlandfunk. Ihre Partei hält den vorgesehenen Datenschutz ebenfalls für unzureichend. Es gebe "große Bedenken", weil ein "Datenpool mit Klardaten der Versicherten" entstehen würde, bei dem nicht einmal der Gesetzgeber genau wisse, welche Daten genau enthalten sein werden.

Diese Aussage sei falsch, kommentiert ein Sprecher des Bundesgesundheitsministeriums. "Schon der Datensammelstelle werden seitens der Krankenkassen nur pseudonymisierte Daten zur Verfügung gestellt", heißt es in einer Mail. "Zudem darf der GKV-SV diese Daten nicht für eigene Zwecke verarbeiten. Er hat lediglich die Aufgabe Daten versichertenbezogen zusammenzuführen und auf Vollständigkeit und Plausibilität zu prüfen."

Der Datenschutz für Patienten spiele in Spahns Entwurf "eher eine untergeordnete Rolle", sagte der Vorstand der Stiftung Patientenschutz, Eugen Brysch. Es brauche das Einverständnis der Betroffenen. Brysch schlug zudem vor, die Daten vom Statistischen Bundesamt erheben zu lassen, sodass "höchste Datenschutzstandards eingehalten" würden.

Das Bundesgesundheitsministerium plant abseits des Digitalisierungsgesetzes weitere Regelungen zur Patientenakte. Weil die gesetzlichen Grundlagen zur Patientenakte teilweise mehr als 15 Jahre alt seien, sei ein eigenes Datenschutzgesetz nötig. Die Lösung würde zeitnah kommen, heißt es auf der Website des Ministeriums.  

Noch sind die Politikerinnen und Politiker in der Beratung. Nach dieser Woche wird es noch eine zweite und dritte Lesung am 7. und 8. November geben. Deshalb hofft die Grünensprecherin, dass die Fraktionsmitglieder der Regierungsparteien im Gesundheitsausschuss noch mal sehr genau hinschauen und eine Veränderung vornehmen werden: "Es wäre ein Leichtes, die Pseudonymisierung dann gesetzlich zu verankern."

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Was sind Gesundheitsapps auf Rezept und was sollen sie bringen?

Blutwerte verfolgen, Schritte zählen, Workouts tracken und Infos zu Erkrankungen finden: Gesetzliche Krankenkassen sollen künftig die Kosten für bestimmte Gesundheitsapps übernehmen. Es geht dabei um Smartphoneanwendungen, die zum Beispiel Diabetiker, Schwangere oder Patienten mit Bluthochdruck im Alltag unterstützen können. Schrittzähler und Work-out-Tracker gehören hingegen nicht dazu – sie zählen als Lifestyle-Produkt, weil sie keinem medizinischen Zweck dienen. Einer Umfrage des Digitalverbands Bitkom zufolge nutzen bereits zwei von drei Menschen, die ein Smartphone haben, irgendeine Gesundheits-App (Bitkom Research: Digital Health 2019, PDF). 

Laut des Gesetzentwurfs soll das Bundesinstitut für Arznei­mittel und Medizinprodukte infrage kommende Anwendungen auf Datensicherheit und Funktiona­lität überprüfen. Bis klar ist, ob die App zugelassen wird, dürfen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten bis zu einem Jahr vorläufig erstatten. Während dieser Zeit müssen Anbieter positive ­Effekte ihrer Programme nachweisen.

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Was wird am Vorschlag zu den Gesundheitsapps kritisiert?

Die Pläne gelten aus diversen Gründen als bedenklich. Ein Punkt: Im Gesetzentwurf steht zwar, dass ein "positiver Versorgungsnachweis" nötig ist, damit eine App auf die Liste der Krankenkassen kommt. Doch dafür reichen "Fallberichte, Expertenmeinungen, Anwendungsbeobachtungen, Studien oder sonstige valide Erkenntnisse". Die Wirksamkeit muss also nicht zwangsläufig durch wissenschaftlich fundierte Untersuchungen belegt sein.

Ein weiterer Punkt: Die Mitglieder des Bundesrats kritisieren in einer Stellungnahme von September, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte darüber entscheiden soll – eine unabhängige Institution wäre aus Sicht der Länder besser geeignet.

Zudem sei es keine gute Idee, dass die Krankenkassen die Apps auch ohne ärztliche Verordnung genehmigen dürfen. Es sei sicherzustellen, dass es nicht zur Genehmigung von digitalen Anwendungen kommt, die anderen Behandlungen schaden könnten. Ähnlich sieht es die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Wie das geschehen soll, ist nach Ansicht des Bundesrates allerdings unklar. Dessen ungeachtet empfiehlt er, dass auch Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten digitale Gesundheitsanwendungen verschreiben können sollen.

Doch gerade in der Therapie von Angsterkrankungen, Depressionen, Zwangsstörungen oder ähnlichen psychischen Diagnosen sehen Fachleute das unübersichtliche Angebot von digitalen Helfern skeptisch, wie ZEIT ONLINE berichtete. Die Mitglieder der Bundespsychotherapeutenkammer bezweifeln demnach, dass das geplante Gesetz Ärztinnen wie Patienten bei der Orientierung helfen wird, einzuschätzen, welche Apps sinnvoll und wirksam und welche hingegen vielleicht sogar riskant sind.

Bleibt das Thema Datenschutz. Dieser sei bei Gesundheitsapps oft nicht gewährleistet, sagen Kryptologen. So hatte etwa die Krankenkassen-App Vivy zu Beginn wohl womöglich erhebliche Sicherheitslücken – Daten von 13,5 Millionen Nutzerinnen und Nutzern waren gefährdet. Ein anderes Beispiel ist die Diagnose-Chat-App Ada, die laut Recherchen der Zeitung c't Nutzerinformationen ohne Genehmigung ins Ausland übermittelt hat.

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Die Telematikinfrastruktur soll erweitert werden – die was?

Ärzte, Zahnärztinnen, Psychotherapeuten, Kliniken, Apotheken und Krankenkassen sollen künftig über ein einheitliches System miteinander vernetzt sein. Im Gesetz ist daher von einer Telematikinfrastruktur, kurz TI, die Rede. Der Begriff "Telematik" ist dabei eine Kombination der Wörter "Telekommunikation" und "Informatik". 

Das Ziel: Alle Akteure sollen digital schnell und einfach auf die medizinischen Informationen von Patientinnen und Patienten zugreifen können. Auch sollen sie in diesem Netzwerk miteinander kommunizieren, also beispielsweise elektronische Arztbriefe verschicken, statt eigene Systeme zu nutzen. Rund 3.000 Euro kostet die notwendige Standardausrüstung, dazu gehören beispielsweise Kartenlesegeräte, ein Konnektor – eine Art Router, der Praxissysteme mit der Telematikinfrastruktur verbindet – und VPN-Zugangsdienste, um die Sicherheit der Daten zu gewährleisten. Die Krankenkassen sollen die Kosten erstatten. Im Gesetzentwurf heißt es, allein für die Krankenhäuser sei mit einmaligen Ausstattungskosten von rund 400 Millionen Euro und mit jährlichen Betriebskosten in Höhe von zwei Millionen Euro zu rechnen.

Niedergelassene Ärztinnen, Psychotherapeuten und Zahnärzte sind bereits seit dem 1. Juli 2019 gesetzlich verpflichtet, bei jedem ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal die nötigen Daten zu erheben und zu sichern. Krankenhäuser und Apotheken sind laut dem Gesetzentwurf als nächstes dran. Demnach müssen sich Krankenhäuser bis zum 1. Januar 2021 anschließen, Apotheken bis zum 20. September 2020. Hebammen und Physiotherapeutinnen dürfen frei entscheiden, ob sie mitmachen wollen.

Ärzte, die sich zu lange weigern, will der Gesetzgeber laut Entwurf mit einem erhöhten Honorarabzug von 2,5 Prozent bestrafen. Bisher lag der Abzug bei einem Prozent. Auch Krankenhäuser sollen Strafe zahlen, wenn sie die Frist versäumen.

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Was wird an den Plänen zur Infrastruktur kritisiert?

Die Länder haben die verschärfte Kürzung der Vergütung für Ärztinnen und Mediziner in einer ersten Bundesrat-Stellungnahme abgelehnt. "Hiervon sind insbesondere niedergelassene Ärzte in ländlichen, vom Breitbandausbau noch nicht vollständig erfassten Regionen betroffen", heißt es darin. Man solle erst den Anschluss flächendeckend garantieren, ehe man über Sanktionen nachdenke. Das sei ein positives Signal in Richtung der Ärzteschaft und der niederlassungswilligen Jungärzte.

Auch die vorgesehenen Strafen gegen Krankenhäuser, die sich der Telematikinfrastruktur nicht in der vorgesehenen Frist anschließen, lehnte der Bundesrat ab, wenn die Verzögerungen nicht in der Verantwortung der Kliniken liegen. 

Am 1. Juli 2019 waren 100.000 Praxen von Vertragsärztinnen und Vertragspsychotherapeuten an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur ange­schlossen. 20.000 weitere hatten laut einem Bericht den Anschluss bestellt. Demnach müsste ein Drittel der Ärztinnen und Ärzte  derzeit mit einer Kürzung rechnen.

Ein Grund: Widerstand seitens mancher Ärzte. Ein weiterer: Es dürfen nur Konnektoren und Kartenterminals genutzt werden, die vom Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zertifiziert und von der Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte zugelassen sind. Berichten zufolge fehlt es vielerorts noch an Geräten, notwendige Upgrades stehen aus.

Das Bundesministerium für Gesundheit schreibt dazu: "Derzeit sind bereits mehr als 116.000 Ärzte und Zahnärzte angebunden. Alle Leistungserbringer, die bis zum 1. April 2019 die erforderliche Ausstattung bestellt haben, werden rechtzeitig an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sein. Alle anderen haben die Ausstattung nicht rechtzeitig bestellt und damit die Nichterfüllung der Pflicht in der Regel auch zu vertreten."

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Und was hat es mit der Telemedizin auf sich?

Im Wesentlichen geht es darum, digitale Hausbesuche zu ermöglichen. Patientinnen und Patienten sollen sich mit ihren Ärzten künftig via Telefon oder Internet über ihre Beschwerden austauschen können. Die Hoffnung: Auf diese Weise können Patientinnen, die in ländlichen Regionen leben, oder Patienten, die in ihrer Bewegung eingeschränkt sind, regelmäßig mit einer Ärztin sprechen. Laut des aktuellen Gesetzentwurfs sollen Patienten in Zukunft explizit leichter eine Videosprechstunde wahrnehmen können, ohne den Arzt je persönlich getroffen zu haben. 

Der Deutsche Ärztetag hatte bereits im Jahr 2018 das Fernbehandlungsverbot gelockert. Durften Ärzte ihnen unbekannte Patienten zuvor nur persönlich beraten, hieß es fortan, eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über Kommunikationsmedien sei im Einzelfall erlaubt

Es geht bei der Telemedizin allerdings längst nicht nur um den Kontakt zwischen Arzt und Patient. Auch der Datenaustausch unter Medizinern soll sich verbessern. Ermöglicht wird dies durch eine Software, die unterschiedlichen Ärzten Zugriff auf dieselben Dokumente verschafft. Schon heute bewerten Radiologen Röntgenbilder und Aufnahmen von Computer- und Magnetresonanztomografen aus Kliniken, die sie nie besucht haben. "Die digitale Übertragung der Aufnahmen ermöglicht nicht nur einen schnellen fachlichen Austausch, sondern erhöht auch die diagnostische Qualität ohne zusätzliche Untersuchungen", schreibt dazu die Kassenärztliche Bundesvereinigung.

Mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz sollen sich bald noch mehr Fachbereiche auf digitalem Weg austauschen, per Telekonsil also. Diese sollen außerhalb des Praxisbudgets vergütet werden. Namentlich genannte Projekte sind laut dem Entwurf etwa PädExpert, ZNS-Telekonsilium und Telederm. 

Grundsätzliche Kritik an diesen Plänen gibt es bislang nicht. Was auch hier ein Thema sein könnte: der Datenschutz. Denn wenn Röntgenbilder elektronisch übermittelt werden, wandern damit wieder sensible Gesundheitsdaten von Computer zu Computer. Allerdings – darauf weist das BMG hin – solle die Übermittlung über die sichere Telematikinfrastruktur und damit über ein abgeschottetes System erfolgen, "sodass datenschutzrechtlichen Bedenken Rechnung getragen wird".

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Was wird wann entscheiden?

Am 7. und 8. November finden im Bundestag die zweite und dritte Lesung des Gesetzentwurfs statt. An diesen Tagen kommt es zur Abstimmung. 

Danach geht das Dokument erneut an den Bundesrat. Am 29. November oder 20. Dezember dieses Jahres erfolgt der zweite Durchgang. 

In Kraft tritt das neue Digitale-Versorgung-Gesetz dann frühestens am Tag nach der Verkündung beziehungsweise am 1. Januar 2020 und 31. März 2022.

* Zunächst hieß es, dies solle erst mit dem geplanten Digitalen Versorgungsgesetz geregelt sein. Das haben wir korrigiert.
** In einer ersten Version stand hier "Behandlungsdaten". Da das jedoch klingt, als würden beispielsweise Röntgenbilder oder Laborwerte weitergegeben, haben wir diese Stelle nachträglich angepasst.

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